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标题: 皮疹瘙痒症 [打印本页]

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-16 18:46
标题: 皮疹瘙痒症
本帖最后由千秋雪于 2015-1-16 12:45 编辑

患者，张某，男，５０岁，河北省三河市农民，患有全身皮肤紫红色斑丘疹，瘙痒２年余，由其妻伴随来诊。患者两年前首先于双腿胫部发生皮疹，没有引起重视，渐向上扩展到股部，腹部，胸背部，头面部，成团成片，病变处皮肤且慢慢增厚，变硬，粗糙，干裂，瘙痒异常，以致夜不安卧。先于本地诊所，卫生院，市医院，以及天津等地治疗，服用中西药以及外用药不计其数，但终不能有效控制。半年前，患者来京就医，于北京某大医院皮肤科和血液科辗转求治，服药及涂药半年，病情不减反增，且化验指标恶化。后经人介绍来我院，要求用中医药治疗。

患者体格尚健壮，且性格开朗，自诉身体一向很好，否认有高血压，糖尿病等其他疾患。食欲好，二便调，就是由于瘙痒，常夜不安寐。脉搏弦细滑数，舌质胖嫩色绛，有裂纹；舌苔黄厚腻，中根部尤著。

有关检查资料附于下：欢迎各位大侠参与诊治。[attach]9694[/attach][attach]9696[/attach][attach]9695[/attach][attach]9699[/attach][attach]9700[/attach][attach]9703[/attach]某大医院的门诊病历[attach]9698[/attach][attach]9701[/attach]
[attach]9702[/attach][attach]9705[/attach]
[attach]9706[/attach]

[attach]9707[/attach]某大医院处方

[attach]9709[/attach]病理报告

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:05
当归地黄芍药桂枝葛根白术茯苓泽泻生姜甘草大枣

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-16 19:10
[attach]9711[/attach]２０１４年，前半年当地医院的血常规化验报告

[attach]9710[/attach]２０１４年年底，北京大医院的血常规报告

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-16 19:16

gl0101 发表于 2015-1-16 11:05
当归地黄芍药桂枝葛根白术茯苓泽泻生姜甘草大枣

谢谢１０１先生的参与和处方。先生认为这是一例什么疾病？属于什么证，为什么选用此方药呢？请先生不吝赐教。

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:37
千总版还没发完就回帖了，手有点快了，对不起哈。

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-16 19:41

gl0101 发表于 2015-1-16 11:37
千总版还没发完就回帖了，手有点快了，对不起哈。

主要是先生才高十八斗，有先见之明啊

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:47

千秋雪发表于 2015-1-16 19:16
谢谢１０１先生的参与和处方。先生认为这是一例什么疾病？属于什么证，为什么选用此方药呢？请先生不吝赐 ...

千总版客气了。综合1楼各项参数，诊断为太阳阳明中风，至于证嘛，可以诊断为血虚加湿热，因此处方当归、地黄、芍药、桂枝、葛根、白术、茯苓、泽泻、生姜、甘草、大枣。请批评。谢谢。

作者: 杨金峰 时间: 2015-1-16 19:49

gl0101 发表于 2015-1-16 19:37
千总版还没发完就回帖了，手有点快了，对不起哈。

该出手时就出手风风火火闯九州。哈哈好。警察先生根据舌诊???

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:50

千秋雪发表于 2015-1-16 19:41
主要是先生才高十八斗，有先见之明啊

班门弄斧了，惭愧。

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:52

杨金峰发表于 2015-1-16 19:49
该出手时就出手风风火火闯九州。哈哈好。警察先生根据舌诊???

四诊合参。班门弄斧，请批评。

作者: gl0101 时间: 2015-1-16 19:58
此病例当忌风药，“服药及涂药半年，病情不减反增，且化验指标恶化”，大概就是这个原因吧。

作者: 余晓辉 时间: 2015-1-16 20:17
这个病人有点复杂。

桂枝二越婢一汤

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-16 20:34
本帖最后由千秋雪于 2015-1-16 13:20 编辑

嗜酸细胞明显增高，优先考虑变态反应性疾病，但又不象湿疹~
湿疹样皮炎？嘿嘿，拿不准！
神经性皮炎？
血像也不象是白血病•••
嘿嘿，这诊断，咱是干不了了。
千总版提示一下吧！

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-16 21:25

梁常兵发表于 2015-1-16 12:34
嗜酸细胞明显增高，优先考虑变态反应性疾病，但又不象湿疹~
湿疹样皮炎？嘿嘿，拿不准！
神经性皮炎？

谢谢梁院长惠顾。这种病确实属于皮炎，西医诊为“嗜酸性细胞增多性皮炎”。西医也确实是按照变态反应性疾病治疗，不过疗效并不确实。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-17 10:22
谢谢千总版赐教。
西医诊为“嗜酸性细胞增多性皮炎”，也就是见啥说啥的的手法，这种诊断对治疗没什么指导意义，所以西医治疗没什么疗效，还不如中医的病机分析来的实在、实用。
此病缠绵，既有湿邪蕴结，又有气虚阴亏，再加上郁久化热，治疗上需以祛风胜湿为主线，以益气养阴为支撑，兼以小剂量的清热透邪。但此病绝不可大剂清热解毒。一旦苦寒斫伤脾肾，元气竭乏，将会危及生命的。
以上浅见，或可供千总版临证时参考。班门弄斧，千总版勿笑啊

作者: 大光明云 时间: 2015-1-17 11:20
患者，张某，男，５０岁，河北省三河市农民，患有全身皮肤紫红色斑丘疹，瘙痒２年余，由其妻伴随来诊。患者两年前首先于双腿胫部发生皮疹，没有引起重视，渐向上扩展到股部，腹部，胸背部，头面部，成团成片，病变处皮肤且慢慢增厚，变硬，粗糙，干裂，瘙痒异常，以致夜不安卧。先于本地诊所，卫生院，市医院，以及天津等地治疗，服用中西药以及外用药不计其数，但终不能有效控制。半年前，患者来京就医，于北京某大医院皮肤科和血液科辗转求治，服药及涂药半年，病情不减反增，且化验指标恶化。后经人介绍来我院，要求用中医药治疗。

患者体格尚健壮，且性格开朗，自诉身体一向很好，否认有高血压，糖尿病等其他疾患。食欲好，二便调，就是由于瘙痒，常夜不安寐。脉搏弦细滑数，舌质胖嫩色绛，有裂纹；舌苔黄厚腻，中根部尤著。
------------------------------------------------－－－－－－－－－－－－－－－－－

此病按中医皮肤病诊断分类法，当属于营分病。　局部来看：
１　皮肤之红紫－－－－－－－－－表示热　毒
２　皮肤之瘙痒－－－－－－－－－预示着风，（热极伤血，血虚生风之意）
３　皮肤之变硬，粗糙，干裂－－－预示着血燥不能濡养肌肤。
因此，热，毒，风，燥；为局部诊断之结果。　

４　夜不安寐－－－－－－－－－－热扰心神；
５　食欲好，并没有给出得病前，究竟喜欢吃些什么，比如说过食鱼虾，海鲜之类的食物，蕴生内热，内热毒发，由下焦起始，漫延至全身，　此可以作为一个病因思路的推测。　

６　舌：色紫变红，为心肺肝胆区域；　中焦白，厚腻略带黄色。－－－－此预示，热在心肝仍然未去，中焦厚腻，当以脾胃运化失司，或因久治，久用不恰当的寒凉之药伤脾所致。　

７　脉：弦者淤滞；　细者伤阴，这样的久病伤阴者是自然的；　数者为热，诚然气虚亦可脉数，但此处我仍然认为是血热所致的数脉。　

８归脏：皮肤病与肺，肝二脏相关；　此病无肺系症状；　按肝藏血，化生清血，解毒的功能，此病当与肝为第一联系，诚然千总没有给出病人的情致问题，为其全身瘙痒，夜不能寐，其情致必然好不到哪里去。　

９　治则：清热解毒，透表祛风，凉血活络，滋阴，护脾。

10 方剂：

蚤休２０，皂角刺１５，金银花１５，蒲公英２０，紫花地丁１２　－－清热解毒
　　　
生石膏２０，蝉蜕５，僵蚕１０，钩藤１２（后下）－－－－－透表祛风

白鲜皮１５，丹皮２０，赤芍１０，紫草１０，　穿山甲１０，－－－－凉血活络

玄参２０，生地１０，酸枣仁２０，麦冬１０－－－－－－－－－－－－滋阴安眠

白扁豆２０，　苍术５。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－护脾

以上管见，请大家点评　

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-17 16:28

大光明云发表于 2015-1-17 11:20
患者，张某，男，５０岁，河北省三河市农民，患有全身皮肤紫红色斑丘疹，瘙痒２年余，由其妻伴随来诊。患者 ...

光明兄不但光明，而且很英明啊！

护脾、滋阴、透表、祛风——此四则基本概括了本病的治疗核心。

唯有一点，“清热解毒”必须慎用。这病看似“凶恶、歹毒”，其实是纸老虎，一捅就破。攻击过重，恐生不测。

再就是“安眠”之说似可不必，中病则睡眠自安.....

作者: 溪流 时间: 2015-1-17 16:34
本帖最后由溪流于 2015-1-17 08:45 编辑

此证气与阴血不足，湿邪壅盛，热像轻微，瘀血轻微。当谨守元气与阴血，缓缓图之祛邪，祛邪主要在利湿，过用风药则伤阴，过用寒凉则元气不支而内攻，或洞泻，或冰伏。利湿太过也伤阴，故时时护住阴血与元气为要。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-17 16:43

溪流发表于 2015-1-17 16:34
此证气与阴血不足，湿邪壅盛，热像轻微，瘀血轻微。当谨守元气与阴血，缓缓图之祛邪，祛邪主要在利湿，过用 ...

先生高明！

“谨守气阴”是本病之关键！

作者: 大光明云 时间: 2015-1-17 17:48

梁常兵发表于 2015-1-17 16:28
光明兄不但光明，而且很英明啊！

护脾、滋阴、透表、祛风——此四则基本概括了本病的治疗核心。

梁院长说的是，我也考虑他的舌苔白腻，脉细之象；其实临床上，也有脉细而力度不虚之象，千总没有说脉之力度问题。

考虑内虚之象，如脾虚的话，当有食欲差，泄泻等；考虑肾气虚呢，最起码应有腰酸背痛，小便清长之象，阳虚呢，应有主述寒症。

今此病人多方治疗，多次辗转，如果瞻前顾后，恐怕此病的治法与别人相似，不了了之，病人还得再去求医。

我在上面的解说中，曾说，现在病人的舌白腻苔像可能是过去的寒凉药所致。

那么我们再进一步分析一下，寒凉药的分类

1，甘寒药； 2 苦寒药； 3 凉血药；4 清热解毒药。从伤脾的角度看，苦寒比较重，如三黄，苦参等；甘寒药，如知母，天花粉，其凉力都是很强，故这类药物都不用。

诊断为肝血热，用丹皮，赤芍，白鲜皮，紫草，其凉力主要作用在肝经上；清热解毒药的凉力不是最大的。石膏主要用作透表，石膏只有与知母合用才能产生白虎汤的凉力。

更以扁豆，苍术稍护理之；

这个病人我觉得应追踪式治疗，开始时不宜给多天药量，先给三剂以投石问路，如病人主述发冷无力，腹泻，当急补益脾胃之阳气；如果病人并无此类副反应，反倒痒止清凉，入睡好，那就要继续此方的化裁。

治病总应以病人的主述为重要的考量。

作者: 大光明云 时间: 2015-1-17 17:53

梁常兵发表于 2015-1-17 16:43
先生高明！

此病仅有舌苔白腻兼黄，并不支持湿邪诊断；主症为热毒血燥生风；如果定义为湿邪为主，那么，白术，苍术，厚朴，藿香之辛燥药作为主药一用上，先生以为结果会怎么样呢？

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-17 18:17

溪流发表于 2015-1-17 08:34
此证气与阴血不足，湿邪壅盛，热像轻微，瘀血轻微。当谨守元气与阴血，缓缓图之祛邪，祛邪主要在利湿，过用 ...

谢谢溪流先生惠顾和赏评，此患者属于湿邪作祟应该没有争议，有风邪也显而易见，热伤阴血也有案可查。先生的意见很值得参考。谢谢。

作者: gl0101 时间: 2015-1-17 18:19
此患者风药忌用，寒药慎用。

作者: gl0101 时间: 2015-1-17 18:21
前医误诊误治，自当另避蹊径。

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-17 18:34

大光明云发表于 2015-1-17 03:20
患者，张某，男，５０岁，河北省三河市农民，患有全身皮肤紫红色斑丘疹，瘙痒２年余，由其妻伴随来诊。患者 ...

谢谢大光明云先生惠顾和细致入微的分析。先生所说不无道理，此患者病害主要表现在肌表，而不是内脏；但治疗必须落实于脏腑。先生认为主要与肺，肝二脏相关，所以选药多为清热祛风，凉血滋阴之剂。似乎忽视了健脾化湿的必要性。谨于先生商榷。谢谢。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-17 20:41

大光明云发表于 2015-1-17 17:53
此病仅有舌苔白腻兼黄，并不支持湿邪诊断；主症为热毒血燥生风；如果定义为湿邪为主，那么，白术，苍术 ...

光明兄，此病辛燥非为所忌，寒凉绝非所宜

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-17 20:55

梁常兵发表于 2015-1-17 12:41
光明兄，此病辛燥非为所忌，寒凉绝非所宜

同意梁院长的回复。这个患者虽然有血热阴伤的现象，但湿邪为患绝对不能轻视。湿热为患，不祛湿，只清热，恐怕难如所愿。

作者: gl0101 时间: 2015-1-17 22:46
看疗效吧。

作者: 大光明云 时间: 2015-1-18 02:10

千秋雪发表于 2015-1-17 18:34
谢谢大光明云先生惠顾和细致入微的分析。先生所说不无道理，此患者病害主要表现在肌表，而不是内脏；但治 ...

谢谢千总的回复，那么湿邪的证据呢？

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-18 07:43

大光明云发表于 2015-1-17 18:10
谢谢千总的回复，那么湿邪的证据呢？

光明先生，早安。愿意与先生继续讨论。

说到湿邪，众所周知，湿邪属于阴邪，最易阻碍气机，使脉络不畅，使人发生瘙痒、麻木、肿胀、疼痛；又最能伤人阳气，使营卫失和，运化阻滞，而发生气血凝滞，在脏腑则发生腹胀，泄泻，咳喘痰多，在皮肉关节则发生斑疹、水泡、关节疼痛肿胀等　。湿邪重浊黏腻，伤人常见先起于下部，且缠绵难愈，常将累月经年。湿属土，属脾，湿邪为病，当从脾胃入手。

此例患者，病起于下，发生于肌肤，斑疹累累，瘙痒溃烂，常年不愈。且脉滑，舌腻。都可以归为湿邪特点。由于湿邪易于其邪气夹杂混合，故而又可见其他邪气如风邪、热邪特点。

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-18 08:37
嗜酸性粒细胞增多性皮炎(HED)是嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)的轻型或此疾病谱的良性端,它是嗜酸性粒细胞（正常嗜酸性粒细胞占白细胞总数的0.5%-5%；其绝对值为0.05-0.50×10^9L。）增多引起的皮肤病。骨髓中嗜酸性粒细胞增生后释放入外周血,通过与内皮细胞相互作用和趋化作用集聚于组织中,然后通过多种细胞因子的作用而活化,并引起促炎症效应和组织的破坏。此病多见于老年男性患者.该病患者宜尽量明确嗜酸性粒细胞增多的原因,如寄生虫、变应性、药物等所致，只要去除病因，确定个体化治疗方案即可控制疾病发展，一般预后较好。但如是恶性肿瘤或嗜酸粒细胞白血病所致，则预后差。

此病的皮损表现缺乏特异性,在治疗过程中多被误诊为"湿疹"、"痒疹"、"丘疹性荨麻疹"等疾病.皮疹分布以四肢、躯干为主,多呈泛发性.皮损形态为红色、暗红色,圆形、椭圆形,弥漫性浸润性红斑、丘疹、斑疹、斑丘疹及色素沉着为主要皮损表现,可有渗出.瘙痒剧烈常见,全身见抓痕、结痂,皮肤粗糙.（图片所显示可见）

西医治疗多采用：1.激素类2.复方甘草酸苷类3.维生素C4.抗组胺类开瑞坦、氯雷他定、5.免疫抑制剂,雷公藤多甙、昆明山海棠片等。本例患者，西医除了使用雷公藤多苷片内服外，还同时使用卤米松乳膏，以及复方薄荷脑洗剂。（见图）但效果并不如人意。患者先就诊于皮肤科，皮肤科对其进行了病理鉴定（见图），由于久治无效，后将其转到血液病科，又对其进行了骨穿检查（见图）。在血液科治疗了一段后，由于病情加重，又嘱其回皮肤科去就医。

至于中医的治疗，我使用了消风散和甘露消毒饮加减。疗效究竟如何？尚有待验证。请各位大侠多加指导。谢谢。

作者: 大光明云 时间: 2015-1-18 12:56

千秋雪发表于 2015-1-18 07:43
光明先生，早安。愿意与先生继续讨论。

说到湿邪，众所周知，湿邪属于阴邪，最易阻碍气机，使脉络不畅 ...

谢谢千总回复，因您的病例描述中，没有说到此病人瘙痒溃烂；加上我可能看图不细致，对于湿邪为病的注意不够。我已经注意到了舌苔的白腻状况，所以在方中用了护脾的苍术，扁豆。

现在看您用的方剂，寒凉药：知母，苦参，石膏，黄芩，您是照样使用的，

在护脾去湿的方面，您用的比较多，如藿香，白豆蔻，荆芥，苍术，防风。

那么这里面还有个问题可以思索，此病人：热，毒，血燥，风 +湿邪

这里面的主次问题怎么分？热毒为主，还是湿邪为主，还是血燥为主？所以，当您开方子的时候，我们希望看到方子的整体运用，即主次药的搭配，过去讲的君臣药的运用问题。由此能够看到您的思路，比如如果以热毒为主，当然就是清热解毒的药为君，它的比例应该大，而湿邪为次的话，它的用药量必然要小；所以在临床上，比如说，湿------热的问题，我给病人诊断时是分两步的我或者写 “湿热” 或者写“热湿”，在前面其为主，后面的为次，当然随后的用药也是，主次有别。
，

作者: 杨金峰 时间: 2015-1-18 19:08

千秋雪发表于 2015-1-18 08:37
嗜酸性粒细胞增多性皮炎(HED)是嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)的轻型或此疾病谱的良性端,它是嗜酸性粒细胞（ ...

千总说：我使用了消风散和甘露消毒饮加减。

我认为，符合治疗皮肤病的基本大法。

作者: 杏园春 时间: 2015-1-18 20:11
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:19:25
感觉是血瘀血热
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:20:02
是
化
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:21:46
热毒
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:21:49
以凉血解毒，活血祛风为治疗法则
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:22:35
风化湿
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:23:32
草医张培生(781732267) 22:22:35
风化湿
用风药还可以改善皮肤代谢状况
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:23:42
疏透清解
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:24:04
哈哈哈
风燥易化热
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:25:34
祛风药为辅
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:25:44
是
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:25:47
凉血活血药为主
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:26:56
是
凉血可止血，活血可代谢
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:29:12
有方吗？
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:29:22
这个舌苔很容易迷惑人
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:29:47
我被迷惑
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:30:26
可以用血府逐瘀汤化裁
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:30:30
觉得湿浊为患
哦
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:31:12
我治疗一个腿痛病人见过
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:31:28
哦
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:31:32
用活血化瘀药治愈
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:31:39
吾
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:31:51
这个病案你应该看过
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:32:20
好像是吧
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:33:03
加丹皮、桑叶、蝉蜕等
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:33:35
好
皮治皮
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:34:33
还可以考虑加虫类药
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:35:06
僵蚕
地龙
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:35:45
全蝎、蜈蚣之类通络
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:36:10
是
草医张培生(781732267) 2015-1-16 22:36:50
化瘀熄风
谢谢
休息了
杏园春(913979833) 2015-1-16 22:37:31
血行风自灭

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