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标题: 顽固性失眠案 [打印本页]

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-1 20:15
标题: 顽固性失眠案
刘某，女，57岁。2012年11月27日初诊。
患者平素难以入睡，时而彻夜不眠，但午餐后极欲寐。近日心悸、短气明显，阵昏眩，时咽痛。脉沉细，舌淡，齿龈深。（欢迎论坛高手出拳）

作者: gl0101 时间: 2015-1-1 20:49
桂枝芍药当归细辛甘草

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-1 22:23
本帖最后由梁常兵于 2015-1-2 11:04 编辑

失眠而午饭后困倦，加之心悸等，心脾两虚可知；而咽疼参以脉沉细、舌淡等，乃邪入少阴之征•••

健脾养心之归脾汤为主，佐以麻黄附子甘草汤以利少阴：

人参白术当归枣仁龙眼肉各10 黄芪云苓各15 远志6 木香3 麻黄6 附子9甘草5 大枣12 生姜15。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-2 11:08

gl0101 发表于 2015-1-1 20:49
桂枝芍药当归细辛甘草

请赐教是何意？

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-2 12:57
是让梁总您教他两招啊，我评价该网友是爱好中医悟性差看书不用功。

作者: gl0101 时间: 2015-1-2 13:15

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-2 12:57
是让梁总您教他两招啊，我评价该网友是爱好中医悟性差看书不用功。

同意，二位总版教教我哈。

作者: gl0101 时间: 2015-1-2 13:16

梁常兵发表于 2015-1-2 11:08
请赐教是何意？

梁总版客气了。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-2 16:42

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-2 12:57
是让梁总您教他两招啊，我评价该网友是爱好中医悟性差看书不用功。

铁骨兄开玩笑哪？

作者: 王锡民 时间: 2015-1-2 19:11
本帖最后由王锡民于 2015-1-2 19:16 编辑


   桂枝  茯苓白术甘草麻黄附子细辛

   看到参加讨论病案者仅有几人，而且草草了事，我也受到影响。再发这一个方，就算交卷。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-2 21:13

王锡民发表于 2015-1-2 19:11
桂枝茯苓白术甘草麻黄附子细辛

看到参加讨论病案者仅有 ...

从水饮立论，王教授很高明

作者: 王锡民 时间: 2015-1-3 21:52

梁常兵发表于 2015-1-2 21:13
从水饮立论，王教授很高明

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-4 06:37
锡民教授长期从事中医理疗康复临床工作，想必有不少精典案例，希望能拿出来参加擂台赛。论坛高手多，不过有不少高手是嘴皮子高手！有句话叫做人在做，天在看。公道自在人心！

作者: 王锡民 时间: 2015-1-4 11:49
本帖最后由王锡民于 2015-1-4 11:55 编辑

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-4 06:37
锡民教授长期从事中医理疗康复临床工作，想必有不少精典案例，希望能拿出来参加擂台赛。论坛高手多，不过有 ...

    谢谢刘主任点将点到我这，梁院长也曾说让我发病案，但我还没发。
我有两个想法，一是我前个时期发过中药医案，也发过手法治疗医案和医话等系列，涉及6个患者，均为当时难倒中西医专家的难治病例，当时我只是一位年轻的医生而已。记录下来是因为我比较满意并认为拿得出手的病例。但发出病例后，除梁院长、杨金峰二位先生惠顾所有病例外，其余有张有和、千秋雪、王勇、刘世峰、李榆军、何九公等先生大都只看了其中一个病例或两个病例。其余就无人有兴趣了。这使我感到，原来大家对这些病例都没有多大兴趣。所以，就不再发了。    当然，当时也是为了说服白先生，使其相信中医的疗效而发，结果白先生真的改变了观点，不再反中医。所以，工作也没白做。
   总之，对我的医案不感兴趣，一定是高手们比我高明。那我就等着学习别人的医案吧。
1、http://www.gtcm.info/forum.php?m ... ra=&_dsign=bcd8a461
2、http://www.gtcm.info/forum.php?m ... e=1&_dsign=1c23bb2d
3、http://www.gtcm.info/forum.php?m ... ra=&_dsign=245ee15b

   半月前梁院长发出首个擂台赛病案——泌尿系感染，我是支持的。有十人参与下方。我就希望知道，各位是根据什么下的方？是怎样诊断的？各自认为的病机是什么？所以，我就提出让大家谈一谈，结果多数人没有响应。于是，我就自己把自己对于病案的病机、辨证以及下方的道理说了一通。后来，还是没有看到别人这样谈。再后来，又接连有几位发病案。也没细谈，草草了事做罢。我就希望大家细谈一下对病机的认识，因为不谈病机就下诊断和处方，这样只能是经验用药，或者说是依据不太充分。这样交流对于大家来说，学不到什么，所以，我有点失望。交流吗，总是互相的关系。你介绍一点，我介绍一点，那就能受些启发，要是都不说，保守起来，这个交流就会终止。
   刘主任知道，我是一个做事认真的人，下面我参与的泌尿感染这个讨论，也是卖力气的。让我往外掏，也不是不行，但也得让我学一学别人的经验，这才更好一些啊。
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... 4&page=23#pid450965

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-5 15:05

王锡民发表于 2015-1-4 11:49
谢谢刘主任点将点到我这，梁院长也曾说让我发病案，但我还没发。
我有两个想法，一是我前个时 ...

王教授确实是花了心思、下了理气的，谢谢！

作者: 大光明云 时间: 2015-1-6 06:37
难以入睡，中午一天四季之夏季也，热，伴随午餐之热气，二热相加，却想要入睡，说明此失眠---寒也。

心悸，短气，阵昏眩------说明失眠与心直接相关，心悸，短气，脉却不虚，又无舌紫，心胸区刺痛，故无血瘀，无心气虚，因此，当责痰凝。

咽痛：痰凝于胸，咽喉枢机不利。

舌淡，　齿龈深－－－－水湿代谢不利，有湿邪困脾之相

诊断：寒痰湿邪扰心

治则：温胸化痰，利湿健脾

瓜蒌薤白半夏汤＋制天南星，丹参，石菖蒲，茯苓，干姜，桂枝尖。　

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-6 19:47
此人病在少阴，属于阴阳两虚，心肾不交。治疗当心肾两补，阴阳双调。使心肾

平和，阴阳交泰，则诸证悉平！不揣愚钝，书方如下：

桂枝6g、炙甘草5g、赤白芍各10 g、煅龙骨20g(先煎)、煅牡蛎20g(先煎)、枸杞子

30g、熟地10g、山萸肉10g、山药20g、茯神15g、知母10g、菊花10g、炒黄柏

10g、黄连10g、炒枣仁15g、莲子肉20g、肉桂3g。

作者: 大光明云 时间: 2015-1-7 05:18
呵呵，少阴症的脉是微细的，你这个地方用了个“沉”细脉，就是说摸起来没有虚弱感。

作者: 溪流 时间: 2015-1-7 10:11
麻黄附子细辛汤是治疗嗜睡多眠阳气不振类型的好方子。

作者: 溪流 时间: 2015-1-7 10:12
我的意见治疗失眠慎用麻黄。

作者: 大光明云 时间: 2015-1-7 11:29
以八纲辩证来看，如果是肾有病的话，当有腰酸背痛，耳鸣，小便不利，以及下肢的浮肿等，今天给出的这些症状，不能诊断成，肾气虚，阳虚，精虚，因此此少阴病，当从心脏考虑。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-7 12:17

溪流发表于 2015-1-7 10:12
我的意见治疗失眠慎用麻黄。

先生说的有道理

作者: 溪流 时间: 2015-1-7 13:33
本帖最后由溪流于 2015-1-7 06:35 编辑

谢梁版主。
1，疗人嗜眠喜睡方麻黄、术各五分，甘草三分。捣末，服一方寸匕，日三。（《肘后方》
2现代研究：麻黄对大脑，脑干与脊髓均有兴奋作用，大剂量可引起失眠、不安和震颤。3少阴阴虚也可以表现为咽痛。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-7 15:42

溪流发表于 2015-1-7 13:33
谢梁版主。
1，疗人嗜眠喜睡方麻黄、术各五分，甘草三分。捣末，服一方寸匕，日三。（《肘后方》
2现代 ...

谢谢先生，情况的确如此！

读人医案，和自己看病，差别还是蛮大的。

在纸上，医者的直觉就失去了作用。

作者: 萧铁 时间: 2015-1-7 16:08
长期失眠加上年纪已大，心脾气血肯定都虚，天王补心丹可也。

作者: gl0101 时间: 2015-1-7 18:31
刘某，女，57岁。2012年11月27日初诊。
患者平素难以入睡，时而彻夜不眠，但午餐后极欲寐。近日心悸、短气明显，阵昏眩，时咽痛。脉沉细，舌淡，齿龈深。
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诸位老师在上，学生认为，此病例诊断水饮痰湿证据不足。欢迎批评指导。

作者: gl0101 时间: 2015-1-7 18:43

溪流发表于 2015-1-7 10:12
我的意见治疗失眠慎用麻黄。

听说现在麻黄越管越严了是吗？

作者: gl0101 时间: 2015-1-7 18:46

溪流发表于 2015-1-7 13:33
谢梁版主。
1，疗人嗜眠喜睡方麻黄、术各五分，甘草三分。捣末，服一方寸匕，日三。（《肘后方》
2现代 ...

有是证用是药辨证论治总还是要的吧？

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-8 07:04
感谢萧先生参与，不过，中医讲究中医思维，因为您可能受现代医学影响较大，所以您的辨证实在不敢恭维，基本上弄反了。

作者: 溪流 时间: 2015-1-8 08:50
麻黄管制不严。

作者: gl0101 时间: 2015-1-8 09:19

溪流发表于 2015-1-8 08:50
麻黄管制不严。

那就好。

作者: 萧铁 时间: 2015-1-8 09:20
这个医案的问诊/记录至少有两个地方有改善的空间：
1）没有血压记录（脉象看上去虽然不像有，但应该更严谨些）
2）失眠一类疾病多多少少总有些恶性精神影响因素，如果确实如此，可再加些疏肝药如逍遥散之类

如果没询问病家，是问诊需要改进；如果有但没记录下来，则是记录的问题。

作者: 萧铁 时间: 2015-1-8 09:29

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-8 07:04
感谢萧先生参与，不过，中医讲究中医思维，因为您可能受现代医学影响较大，所以您的辨证实在不敢恭维，基本 ...

不觉得我辨证差很远：舌淡明显就是虚象，脉沉细也是虚的表现，心悸是心血虚的指征。治虚有许多药，但天王补心丹有三药特别有助安神治失眠：五味子、远志、酸枣仁，所以选它。不知这样辨证论治有什么问题？

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-8 09:52

萧铁发表于 2015-1-8 09:29
不觉得我辨证差很远：舌淡明显就是虚象，脉沉细也是虚的表现，心悸是心血虚的指征。治虚有许多药，但天王 ...

基本赞同萧先生的辨证和处方。

萧先生对咽疼如何认识？

作者: 大光明云 时间: 2015-1-8 10:30
那么如果病人舌淡，而脉又有力，这个是什么现象呢？

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-8 12:26
这是内心话，您当然不觉得辨证差得很远。每个人都很自信，这是必须的，如果没有自信，就会缺乏生活勇气。既然是擂台赛，就是欢迎论坛高手出拳。至于结果按规定须要半个月才能公布。到时候您就会发现，您的辨证用药差多远。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-8 13:07
《内经》云：察色按脉，先别阳。请问萧先生，该病属阴症还是阳症？

作者: 千秋雪 时间: 2015-1-8 18:09
失眠这种疾病，看似简单，其实很复杂。它是人体阴阳失调的重要表现之一，有虚证也有实证，或虚实夹杂证。治疗起来想做到有的放矢、丝丝入扣，也并非易事。内经说五脏皆令人咳，失眠也同样如此，心肝脾肺肾的病变，都可以引起失眠。古往今来，中医先辈留下的有关失眠的医案很多，我们可以阅读和学习，细细玩味其中的妙处，常有所启发。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-8 20:33
治疗失眠中医有优势。西医用安眠药治疗虽然有效，但是容易产生依赖性，所以应该继承发扬中医优势，用中医药辨证治疗。

作者: 梁常兵 时间: 2015-1-9 12:09

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-8 20:33
治疗失眠中医有优势。西医用安眠药治疗虽然有效，但是容易产生依赖性，所以应该继承发扬中医优势，用中医药 ...

刘总版说的是

作者: 大光明云 时间: 2015-1-9 17:40
有个建议，就是当你用六经辨证来做诊断时，是不是也用脏腑辨证来做个诊断，看看二者之间的辨证，用药是不是相符合的。　

作者: 王锡民 时间: 2015-1-10 18:52

大光明云发表于 2015-1-9 17:40
有个建议，就是当你用六经辨证来做诊断时，是不是也用脏腑辨证来做个诊断，看看二者之间的辨证，用药是不是 ...

这个建议很好。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-14 07:00
制附片15克(先煎)，白术30克，茯苓30克，白芍20克，龟板15克(先煎)，当归10克，黄芪30克，生晒参15克，肉桂6克，砂仁10克，生姜5片。5剂，水煎服。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2015-1-14 12:50
2012年12月3日二诊：心悸，短气除，入睡快，午后不困，疲乏减，脉沉细虚，舌淡，躁减汗少，昏眩少发，行路不稳，手汗减少，仍有足汗足冷，咽干少饮微痛。此阳气稍振，更入细辛、独活疏通少阳，合封髓丹以防阳气妄泄。

作者: gl0101 时间: 2015-1-14 15:10
刘某，女，57岁。2012年11月27日初诊。
患者平素难以入睡，时而彻夜不眠，但午餐后极欲寐。近日心悸、短气明显，阵昏眩，时咽痛。脉沉细，舌淡，齿龈深。

制附片15克(先煎)，白术30克，茯苓30克，白芍20克，龟板15克(先煎)，当归10克，黄芪30克，生晒参15克，肉桂6克，砂仁10克，生姜5片。5剂，水煎服。

2012年12月3日二诊：心悸，短气除，入睡快，午后不困，疲乏减，脉沉细虚，舌淡，躁减汗少，昏眩少发，行路不稳，手汗减少，仍有足汗足冷，咽干少饮微痛。此阳气稍振，更入细辛、独活疏通少阳，合封髓丹以防阳气妄泄。
---------------------------
1.中医诊断？

2.二诊躁减汗少、行路不稳、手汗减少、足汗足冷、咽干少饮怎么回事？是一诊漏诊了，还是二诊增加了？

作者: 杨金峰 时间: 2015-1-14 15:56

铁骨铮铮2002 发表于 2015-1-14 07:00
制附片15克(先煎)，白术30克，茯苓30克，白芍20克，龟板15克(先煎)，当归10克，黄芪30克，生晒参15克，肉桂 ...

好处方谢谢分享。

作者: 杏园春 时间: 2015-1-18 20:25
本帖最后由杏园春于 2015-1-18 20:33 编辑

杏园春(913979833) 21:24:14
刘主任医案：刘某，女，57岁。2012年11月27日初诊。
患者平素难以入睡，时而彻夜不眠，但午餐后极欲寐。近日心悸、短气明显，阵昏眩，时咽痛。脉沉细，舌淡，齿龈深。（欢迎论坛高手出拳）
杏园春(913979833) 21:25:39
这个病案小火神水镜应该很拿手file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\X@8}U9MLE}EBUE273)]9PGF.gif

上善若水(354020890) 21:26:58
少阴证
上善若水(354020890) 21:28:27
可以用金匮肾气丸加减治疗

杏园春(913979833) 21:29:24
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大光明云(1102431707) 5:19:16
少阴症的脉是“微细”的，而不是“沉细”
大光明云(1102431707) 5:19:58
广义的少阴，在这里则是指心
大光明云(1102431707) 5:23:33
难以入睡，中午一天四季之夏季也，热，伴随午餐之热气，二热相加，却想要入睡，说明此失眠---寒也。

心悸，短气，阵昏眩------说明失眠与心直接相关，心悸，短气，脉却不虚，又无舌紫，心胸区刺痛，故无血瘀，无心气虚，因此，当责痰凝。

咽痛：痰凝于胸，咽喉枢机不利。

舌淡，　齿龈深－－－－水湿代谢不利，有湿邪困脾之相

诊断：寒痰湿邪扰心

治则：温胸化痰，利湿健脾

瓜蒌薤白半夏汤＋制天南星，丹参，石菖蒲，茯苓，干姜，桂枝尖。　
水镜(2959367187) 9:40:42
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水镜(2959367187) 9:45:36
承蒙群主抬举，白鹤也量一翅[img]file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\9VL74Q@ZH%_Q3`{RTY0[T[D.gif[/img]file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\3O}4AE7Q8OG)HD`(X_]0578.gif

水镜(2959367187) 9:51:09
脉沉嗯细但欲寐，少阴脉证
昼不精而夜不寐，阳气衰也。
水镜(2959367187) 9:54:29
桂枝加龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤化裁
水镜(2959367187) 9:56:23
不知道刘主任的谜底是什么，，，
水镜(2959367187) 9:57:27
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大光明云(1102431707) 11:22:34
少阴泛指心神两脏，今无腰痛，无尿不利，无耳鸣膝软，从八纲辩证看，肾系病症证据不足；相反倒是少阴心病症诸多，故当从心病考虑。
大光明云(1102431707) 11:22:46
心肾

水镜(2959367187) 12:46:44
嗯
者就是说，君火到底是归属心还是肾的问题了

上善若水(354020890) 16:11:43
海棠依旧(2959367187) 2015-1-7 9:54:29
桂枝加龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤化裁
是少阴证，但不是太少两感，何以用麻桂？

上善若水(354020890) 16:14:04
大光明云(1102431707) 2015-1-7 11:22:34
少阴泛指心神两脏，今无腰痛，无尿不利，无耳鸣膝软，从八纲辩证看，肾系病症证据不足；相反倒是少阴心病症诸多，故当从心病考虑。
心肾
六经辩证中足经已包括了手经，但以足经为主

上善若水(354020890) 16:17:36
大光明云(1102431707) 2015-1-7 5:19:16
少阴症的脉是“微细”的，而不是“沉细”
广义的少阴，在这里则是指心
脉沉细是少阴证比较轻的，稍重是脉沉微细，最后是脉微欲绝，主要以肾阳虚衰为主

上善若水(354020890) 16:23:14
六经辨证中少阴是足少阴肾经，包括了手少阴心经，但是以足少阴肾经为主

上善若水(354020890) 16:27:46
案中但欲寐，脉沉细可以确诊为少阴证，脉沉细告诉我们患者不仅阳虚，而且阴也虚，否则不会是细脉

上善若水(354020890) 16:29:20
患者心悸、短气也告诉了我们应该如何选方

上善若水(354020890) 16:31:56
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”

水镜(2959367187) 18:19:56

上善若水:
海棠依旧(2959367187) 2015-1-7 9:54:29甚是。
桂枝加龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤化裁
是少阴证，但不是太少两感，何以用麻桂？

杏园春(913979833) 18:20:25