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标题: 腹泻病案 [打印本页]

作者: 姬领会 时间: 2014-8-1 17:54
标题: 腹泻病案
今日看到一病案，感悟良多，现发出来，与诸位同道探讨分享。
王某某，男，43岁。1995年4月3日就诊。自述两年前曾患感冒，愈后大便次数增多，每日五六次，每当晨起、食后、活动量大时即欲如厕，急不可待。询知脘腹不胀，便虽溏而不稀；观其舌质正常，舌苔薄白，细审脉弦而兼有寒象。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-1 19:36
呵呵，不知道各位同道老师及朋友是不屑诊治这个病证还是有其他的原因。我先顶一下。

作者: 柳之心 时间: 2014-8-1 21:19
本帖最后由柳之心于 2014-8-1 21:25 编辑

附子理中丸

帮姬老师顶一下帖。

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-1 22:57
桂枝人参汤，当否？

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 08:06

柳之心发表于 2014-8-1 21:19
附子理中丸

帮姬老师顶一下帖。

你好，能否请您说说诊治思路？

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 08:06

老渔翁发表于 2014-8-1 22:57
桂枝人参汤，当否？

您好，说说诊治思路，好吗？

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 08:08
说真的，这种病证，临床经常见到，好多人吃完饭就得去厕所。所以，探讨这个病案，很实用。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 09:14
是不是本论坛其他的高手都忙着？

作者: 千秋雪 时间: 2014-8-2 09:35
谢谢先生分享病案，请问您所说：“观其舌质正常，舌苔薄白，细审脉弦而兼有寒象。”这个脉搏的“寒象”是指什么呢？

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 10:01

千秋雪发表于 2014-8-2 09:35
谢谢先生分享病案，请问您所说：“观其舌质正常，舌苔薄白，细审脉弦而兼有寒象。”这个脉搏的“寒象”是指 ...

千版，您好，这是病案中的记述，寒象，应该是受寒的表现

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-2 20:17

老渔翁发表于 2014-8-1 22:57
桂枝人参汤，当否？

用先生的原话“这是病案中的记述，寒象，应该是受寒的表现”与桂枝人参汤病机一致，伤寒论里面有明言。
每当清晨起床的这个时候多是少阳主时，脉弦主肝病，食后肝木要疏泄脾土，太过则想大便，而且黄帝内经里面就有说道肝与大肠有密切的关系，具体条文记不清了，活动的时候肝需要疏泄功能将血布散到外周，疏泄太过就会想大便。肾为胃之关，主司前后二阴，并且病史两年了，。但是这个病人有明显的诱因，针对病因加入风药事必须的，风能胜湿，可以升阳止泻，起到逆流挽舟效果，风药入肝有生发肝气作用，桂枝可以疏肝又可去邪，理中汤温健中焦脾阳。询知脘腹不胀，便虽溏而不稀；说明肾阳受到损害不严重，中焦阳气恢复，可以支柱先天，故不加入温肾药。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-2 20:38

老渔翁发表于 2014-8-2 20:17
用先生的原话“这是病案中的记述，寒象，应该是受寒的表现”与桂枝人参汤病机一致，伤寒论里面有明言。
...

哦，有点味，不过，不是很准确，望继续。

作者: 柳之心 时间: 2014-8-2 20:53

姬领会发表于 2014-8-2 08:06
你好，能否请您说说诊治思路？

谢谢姬老师提问。

患者感冒愈后得此疾，就诊时寒象明显，当是当初所患感冒为风热或湿热一类，用寒凉药或饮食物一类治愈，但寒凉过度而伤脾胃。

单独一个“脉弦”，无浮沉迟数力度软硬左右位置的情况，就不好说了。

以整体状况来看，此时用理中丸调理即可，尚无须用附子。只是当今市场上只见附子理中丸成药，未见有理中丸售卖，且用附子理中丸也无大碍，虽不中，亦当不远。我觉得用中成药比较方便，故言附子理中丸。

请姬老师批评。

作者: 泰然居士 时间: 2014-8-2 23:00
姬先生云“看到一病案”，当系他人医案，百度之果然。原案出自《陈潮祖临证解惑》，姬先生案中所引时间与原书不符。“细审脉弦而兼有寒象”原书作“细审脉缓而兼弦象”。兹贴原书图片如下，供诸位参考，择日将原书传至论坛：

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此案网上亦有引述：
http://chengyong4569.bokee.com/5768314.html

作者: 千秋雪 时间: 2014-8-3 05:58
本帖最后由千秋雪于 2014-8-2 22:02 编辑

泰然居士发表于 2014-8-2 15:00
姬先生云“看到一病案”，当系他人医案，百度之果然。原案出自《陈潮祖临证解惑》，姬先生案中所引时间与原 ...

谢谢居士的回复。先生的回复使得这个病案得以显露真容，恢复原貌。原帖中“观其舌质正常，舌苔薄白，细审脉弦而兼有寒象。”的所谓“脉弦而兼有寒象”纯属画蛇添足，欲盖弥彰的人为篡改！原书作“细审脉缓而兼弦象”，可以看出这个病例的本质属于肝脾不和，而导致肝脾不和的主因和主证是脾虚不升，所以脉搏应以缓脉为主而兼弦象。如描写为脉搏以弦脉为主，则应是肝气疏泄太过，治疗必须另有安排了。再说表述为“脉弦而兼有寒象”，也显得古怪不经，令人疑惑。

作者: 柳之心 时间: 2014-8-3 08:07

泰然居士发表于 2014-8-2 23:00
姬先生云“看到一病案”，当系他人医案，百度之果然。原案出自《陈潮祖临证解惑》，姬先生案中所引时间与原 ...

哎哟，拆了！

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 08:36

柳之心发表于 2014-8-3 08:07
哎哟，拆了！

呵呵，如果不把时间改了，想想看，百度一下，全出来了，有意思吗？
我们看的是病案的实质，而不是时间问题，这个病案的时间对诊断影响不大，所以，改了以后，就省的有人“百度”了，应该谢谢我才是，岂能说“乱造病案的习气”？唉。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 08:37
通过这个病案，反正我是感悟好多。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 08:37
也希望更多的人能学到自己能学到的东西

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 08:39
这则病案是陈潮祖老先生在《中医治法与方剂》（第四版）葛根汤中的病案记录，很不错。哦，是否有人当做是我的病案？呵呵。

作者: 柳之心 时间: 2014-8-3 08:40
本帖最后由柳之心于 2014-8-3 08:46 编辑

姬领会发表于 2014-8-3 08:36
呵呵，如果不把时间改了，想想看，百度一下，全出来了，有意思吗？
我们看的是病案的实质，而不是时间问 ...

对不起，我错了。
还是看病案实质的好，病案未改就好。

作者: 泰然居士 时间: 2014-8-3 10:18

柳之心发表于 2014-8-3 08:07
哎哟，拆了！

我也曾犹豫是否发出来，免得破坏了大家讨论的热情，结果还是没按捺住，希望姬先生不要见怪。
好在通过此案使大家对慢性腹泻的认识更进了一步，跳出了脾肾阳虚、水湿等窠臼，丰富了大家的思路。此案很有意义！

作者: 泰然居士 时间: 2014-8-3 10:36

柳之心发表于 2014-8-3 08:40
对不起，我错了。
还是看病案实质的好，病案未改就好。

譬如九方皋相马，要看实质！要接受姬老师的教导！

作者: 梁常兵 时间: 2014-8-3 10:37

泰然居士发表于 2014-8-2 23:00
姬先生云“看到一病案”，当系他人医案，百度之果然。原案出自《陈潮祖临证解惑》，姬先生案中所引时间与原 ...

谢谢居士提供原始资料。

此方可否用“白术芍药散”呢？

虽无腹疼，但脉缓而弦，脾虚肝郁可知，此方或亦可中的？

作者: 泰然居士 时间: 2014-8-3 10:46

千秋雪发表于 2014-8-3 05:58
谢谢居士的回复。先生的回复使得这个病案得以显露真容，恢复原貌。原帖中“观其舌质正常，舌苔薄白，细审 ...

谢谢居士的回复。先生的回复使得这个病案得以显露真容，恢复原貌。原帖中“观其舌质正常，舌苔薄白，细审脉弦而兼有寒象。”的所谓“脉弦而兼有寒象”纯属画蛇添足，欲盖弥彰的人为篡改！原书作“细审脉缓而兼弦象”，可以看出这个病例的本质属于肝脾不和，而导致肝脾不和的主因和主证是脾虚不升，所以脉搏应以缓脉为主而兼弦象。如描写为脉搏以弦脉为主，则应是肝气疏泄太过，治疗必须另有安排了。再说表述为“脉弦而兼有寒象”，也显得古怪不经，令人疑惑。

经姬先生所说，找到《中医治法与方剂》第5版，葛根汤下确有此案，此处描述脉象亦如姬先生所云“脉弦而兼有寒象”。有时候新版书籍往往不如旧版审校严格，易出歧义，学术书籍尤当注意。

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作者: 泰然居士 时间: 2014-8-3 11:07

梁常兵发表于 2014-8-3 10:37
谢谢居士提供原始资料。

此方可否用“白术芍药散”呢？

这个案例有几个关键词，略述管见：
两年前曾患感冒——这个应当是提示病因，表证所致；
晨起、食后、活动量大时即欲如厕——此处食后即大便，临床经常遇到，也是姬先生所说的本案的意义所在；
脘腹不胀——排除食滞、湿邪等因素；
便虽溏而不稀——脾虚不甚？
脉缓而兼有弦象——符合脾虚肝郁。肝郁脾虚是目前见到的证，当然还要分析因，也就是继发于表证。
陈潮祖先生所处方已兼顾肝郁，以大剂升阳治之，取得良好效果。梁先生处方亦当有效，吾辈治之，多用参苓白术桂附之类。此即水平差异所在也。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 11:49

梁常兵发表于 2014-8-3 10:37
谢谢居士提供原始资料。

此方可否用“白术芍药散”呢？

梁院长好，这则病案，虽然有脉之弦，但这应是因寒导致的气滞所为，并不是本身具备的肝郁，肝郁之后导致的脾虚，如果是这样，则用这个痛泻要方，也就是白术芍药散，很不错。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 11:51

柳之心发表于 2014-8-3 08:40
对不起，我错了。
还是看病案实质的好，病案未改就好。

呵呵，我们共同学习，说真的，刚开始的时候，我都想把这个病案用自己的语言表述出来，这样，就更加“百度”不到了，只有自己思考着辨证，才能更好的提高，我就是这样过来的。

作者: 姬领会 时间: 2014-8-3 12:00

泰然居士发表于 2014-8-3 11:07
这个案例有几个关键词，略述管见：
两年前曾患感冒——这个应当是提示病因，表证所致；
晨起、食后、活 ...

多谢先生澄清“脉弦兼有寒象”，否则，千版又要责怪了。
这则病案告诉我们什么时候要升提，什么时候要止泻，这点很是重要。
我的感悟就是，如果这个病人的舌苔白厚，则说明湿邪很重，这时的腹泻，治疗就用健脾，如果有脉弦出现，则可以用梁院长说的白术芍药散或者参苓白术散等都可以，但是这个病案的舌苔薄白，则说明湿邪不甚，这时出现的腹泻，只能是气陷所致，所以，用大量的升提药，效果则好。
细节均定成败，先不说陈潮祖老先生的诊治思路如何，但就明辨细节而言，我差矣。
所以，这则病案对我的启发很大，感悟很深。贴出来，也想让大家来看看，对大家有所帮助，让大家有所感悟，更好。

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-3 13:18

姬领会发表于 2014-8-2 20:38
哦，有点味，不过，不是很准确，望继续。

法有不移之法，谢谢指教

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-3 13:19

老渔翁发表于 2014-8-2 20:17
用先生的原话“这是病案中的记述，寒象，应该是受寒的表现”与桂枝人参汤病机一致，伤寒论里面有明言。
...

中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。

作者: 梁常兵 时间: 2014-8-3 13:37

姬领会发表于 2014-8-3 11:49
梁院长好，这则病案，虽然有脉之弦，但这应是因寒导致的气滞所为，并不是本身具备的肝郁，肝郁之后导致的 ...

姬先生辨证很精细啊，谢谢

作者: 梁常兵 时间: 2014-8-3 13:39

泰然居士发表于 2014-8-3 10:46
经姬先生所说，找到《中医治法与方剂》第5版，葛根汤下确有此案，此处描述脉象亦如姬先生所云“脉弦而 ...

居士很严谨啊，谢谢！

作者: llyyjj 时间: 2014-8-3 15:28

老渔翁发表于 2014-8-3 13:19
中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。

中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。
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大概是指参考资料栏里的《中医临证备要》吧？我猜。
新的《中医内科学》我没有见。我看过最新的是五版，五版一看目录，就失望了。不过，五版厚了许多，增加的部分都在参考资料里，而参考资料的内容，许多是建国以来的中医临床研究新成果。说直接点，就是研究出来的新验方。中医内科临床的精华（建国后的部分）在这些参考资料里大部分有反映。

中医学院的学生，一般不怎么看中内课本，渔翁同学都看到参考资料了，难得！

作者: llyyjj 时间: 2014-8-3 15:37

老渔翁发表于 2014-8-3 13:19
中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。

网上有个《中医内科学》，不知道是用什么版本，论具体病的内容中，有一项是“现代研究”，就是我前面说的“参考资料”部分。现在期刊的报道文章特别多，真真假假虚虚实实，《中医内科学》的编者找到资料，自然比我们自己找的可靠，效率也高。粘贴一点水肿病里的：
…………
【现代研究】
·肾脏性水肿
……
2．肾病综合征
鲁氏等对黄芪当归合剂（二味等量制成）治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究，发现该合剂虽然不能直接减少尿蛋白，但能促进肝脏白蛋白和骨骼肌蛋白合成，因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下，改善低白蛋白血症和总体蛋白贮备，从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性木鼠肾病综合征模型的实验观察，黄芪当归合剂不仅有降低胆固醇和甘油三酯的作用，还能降低低密度脂蛋白和载脂蛋白Bloo。肾病理和免疫组织化学证实本晶在降脂同时还减少了肾小球硬化指数（P<0．01）和细胞外基质的聚积（P<0．01）。表明该合剂在该病治疗中不仅能调节蛋白质代谢，还能有效降低高脂蛋白血症，防治肾小球硬化和保护肾功能[中国中西医结合杂志1997；17（8）：478）。
·心源性水肿
近年来，对中医药治疗充血性心衰及其所致的水肿进行了多方面的探索。如沈氏用大剂量万附葶方[万年青、附子（先煎）、葶苈子）治疗充血性心衰60例，以强心补肾、泻肺利水为大法，有效率为88．93％[浙江中医药杂志1990；（5）：195）信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参（另煎）、附子（先煎）、黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、枳壳、泽泻，总有效率达94％[浙江中医杂志1992；（9）：387）。
………………

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-3 21:10
回复先生：我们的教材是十二五规划教材，第九版的中医内科学，中国中医药出版社出版的，在235页，这只是其中一点，一共四点

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-3 21:12

llyyjj 发表于 2014-8-3 15:28
中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。
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我们的教材没有啥子验方，只有一个验案，其中一些案子真的很能启发人

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-3 21:14

llyyjj 发表于 2014-8-3 15:28
中医内科书后面的临证备要里面讲的有这种治法。。。。。。。
---------------------------------------- ...

一直都想买第五版的书来看，但是没有看到那里有货

作者: 千秋雪 时间: 2014-8-3 21:24

姬领会发表于 2014-8-3 03:49
梁院长好，这则病案，虽然有脉之弦，但这应是因寒导致的气滞所为，并不是本身具备的肝郁，肝郁之后导致的 ...

您好，先生说：“梁院长好，这则病案，虽然有脉之弦，但这应是因寒导致的气滞所为，并不是本身具备的肝郁。”恕我直言，我认为肝郁气滞往往是由于肝失疏泄而导致的满、憋，胀，痛，以及精神萎靡，食欲不振等症状。而这个病人并无此类表现。先生所说的气滞、肝郁，依据是什么呢？

作者: llyyjj 时间: 2014-8-3 22:16

老渔翁发表于 2014-8-3 21:14
一直都想买第五版的书来看，但是没有看到那里有货

推荐两本书，在卖旧书的网店能找到，我搜了一下还不少，可能淘宝网页有，您试找找。

这两本书是中医研究院79年前后整理的当时中医专家（现在大部分不在世了）的一些讲座稿。我手头的是他们内部印刷的，后来人民卫生出版社正式出版了。第一集就叫《中医专题讲座选》，整理第二部分时大概才想起加个（二字）。正式出版的我没有，见过，内容一样。第一集是理论部分，第二集是临床部分，讲了十几个病，痰饮、脾胃病、贫血……（有的是以西医病名论述的）等等。

这两本书，是我见过的最高水平的现代中医著作，还是集体著作。关于中医理论方面的许多问题，高于我们现在见到的文章。第二集临床部分，代表了中医临床的最高水平。

理论部分，基本是定论。临床部分，说是代表了中医临床的最高水平，这只是从整体水平上讲。中医临床部分的内容，谁也说不清楚到底有多少，各人有各人的高招。看了这个第二集，只能了解现代中医对相关疾病的认识，具体验方要靠其他书、期刊、老师、同行传授。所谓博采众方，指经验方的积累。

这是我网上搜到这两本书的信息：

中医专题讲座选
作者：中医研究院中医研究生班整理
出版社：人民卫生出版社
出版时间：1981
中医专题讲座选（二）
作者：中医研究班整理
出版社：人民卫生出版社
出版时间：1981 - 12

另外，89年到92年出版过一套《当代名医临证精华》，按病分的。89年出第一辑，有十本，胃脘痛、胸痹心痛、痹症、咳喘、水肿、眩晕、崩漏、温病、癫狂痫、心悸等，后来出第二辑，有十几本，我没有买全。编者为史宇广、单书健，审订傅景华，中医古籍出版社。也可以试着网上搜搜。编第一辑的时候，我投一篇稿，（整理老师的），原当应付差事。没想到编者把稿认真修改了，又找来老师在杂志上发表的其他文章，要我整理成一篇。如此认真的编书者，此前此后都没有见过。

我在中专学校工作，中专的中内教材，基本是四版中内稍微压缩了一点，所以对以后的教材也不知道。五版中内是辅导执业医师考试用过，就发现参考资料部分内容增多了，以后的我也不知道。

本是姬先生讨论病案的帖，因为和渔翁同学聊起教材了，多说了些闲话，打扰了。呵呵，姬先生见谅。

作者: llyyjj 时间: 2014-8-3 22:20

llyyjj 发表于 2014-8-3 22:16
推荐两本书，在卖旧书的网店能找到，我搜了一下还不少，可能淘宝网页有，您试找找。

这两本书是中医 ...

刚才淘宝网网上看了，有这两本书，要价一百多元，百度上搜的旧书网，才要二三十元。

作者: llyyjj 时间: 2014-8-3 23:21
肝郁脾虚泄泻，有两个突出症状，肠鸣矢气、泻前腹痛泻后痛减（也形容做痛必泄泻，或泻毕痛减），本例应该就是脾阳虚泄泻。

作者: 老渔翁 时间: 2014-8-4 12:52

llyyjj 发表于 2014-8-3 22:20
刚才淘宝网网上看了，有这两本书，要价一百多元，百度上搜的旧书网，才要二三十元。

恩恩，谢谢了

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