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标题: 请老师们评论评论这篇文章论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因 [打印本页]

作者: zhhj 时间: 2014-7-9 20:26
标题: 请老师们评论评论这篇文章论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因
发表于 2012/04/25 类别病证研究没有评论 | 我要评论
摘要：针对西医疾病辨证规范和辨证论治，已成为中医临床和科研的基本依据和主攻研究方向。《中药新药临床研究指导原则》作为行业标准起到了示范和引导作用。笔者发现，此标准围绕西医疾病辨证规范，普遍存在西医疾病临床表现与所属诸证的症状差异悬殊的问题，进而导致虚拟症状大量出现，使病辖诸证的真实性大打折扣。分析认为，由基于中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计不足，进而导致虚拟症状乃至虚拟证的发生。
关键词：西医疾病；辨证规范；虚拟症状

依托西医疾病辨证规范，是中西医结合的重要步骤之一，同时也是病证结合类中药新药临床研究必须解决的问题。基于西医疾病辨证规范以《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）为标志，分别于1993、1995、1997和2002年颁布四个版本 [1、2]。作为行业标准，《原则》广泛用于中医临床、基础理论、中西医结合和中药新药研究的各个领域，其影响的广度与深度在业内是空前的。但已披露的情况表明，《原则》中存在诸多缺陷[3-8]。深入考察发现，辨证规范依赖症状的虚拟性和由此引出的系列重大学术问题，比此前披露的问题更为严重，阐明这一问题并明确其成因尤为紧迫和重要。

《原则》西医疾病辨证规范所属症状的虚拟性

基于西医疾病辨证规范，主要确定病辖诸证的数量和名称，以及支持诸证诊断的症状、舌脉象。《原则》2002版还增加了区分症状主次的内容。既然依托西医疾病进行辨证规范，自然涉及西医疾病临床症状与西医疾病所辖诸证症状之间的关系。一般认为，除中医舌、脉象外，两者之间似乎不应有太大区别。那么真实情况如何呢？以冠心病心绞痛为例，西医以发作性胸痛为主，再结合胸痛的部位、性质、持续时间和诱因，即可做出临床诊断（尚需结合心电图）。《原则》2002版列出八证，所属症状中，胸部刺痛、绞痛、胸痛、胸闷、胸闷如窒而痛、痛引肩背或臂内侧、胸痛彻背、感寒痛甚、心悸、气短与本病临床表现相同或相关；另有倦怠、神倦乏力、腰酸无力、腰膝酸软、体胖、多痰、身体困重、畏寒、肢冷、四肢欠温、懒言、头晕、失眠、多梦、心烦、不寐、盗汗、汗出、胸腹胀满、下肢浮肿、喘促、耳鸣、面色苍白、面白和面色紫黯（舌脉象从略）是中医辨证不可缺少的，但这些症状与西医临床表现没有一一对应关系，具体来自何处，尚待甄别。

原发性高血压早期常无症状，可多年自觉良好而偶于体检时发现血压升高。临床可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在得知患有高血压病后患者才注意到。高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。《原则》2002版列出四证，所属症状眩晕、头痛、急躁易怒、心悸、耳鸣与高血压病相关；而胸闷、气短、夜尿频可视为高血压病伴见心、肾功能不全出现的症状；至于五心烦热、失眠、健忘、头如裹、面红、目赤、口干、口苦、口淡、呕吐痰涎、食少、腰酸膝软、畏寒肢冷、便秘、溲赤（舌脉象从略）等，同样是中医辨证不可或缺的，但与疾病诊断没有任何关系。这些症状来自何处，也不甚明了。

高脂血症未出现并发症时，一般没有典型症状，必须通过血清胆固醇和甘油三酯等检测做出诊断。《原则》2002版为其确定了痰浊阻遏、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢和气滞血瘀五证，用于辨证的症状有形体肥胖、走窜疼痛、心前区疼痛、胸闷、胸胁胀闷、眩晕、耳鸣、头重如裹、头痛、肢麻沉重、畏寒肢冷、腰酸、膝软、倦怠乏力、面肢浮肿、健忘、五心烦热、急躁易怒、心悸、失眠、心烦不安、面红、呕恶痰涎、口干、口苦、口淡、食少、脘腹作胀、便溏、便秘、溲赤31个，尚不包括舌脉象，其中除少部分为并发症的症状外，多数来历不明。

经过比较，可以发现一个极为普遍的现象，即西医疾病的临床表现与所属诸证的症状差异悬殊。于是出现这样的逻辑悖论，临床上仅靠西医学提供的少数症状难以组成属性分明的各证；而与疾病无关的症状满足了辨证诊断的需要，却不知来自何处。在《原则》之外，学术界无意中进一步放大了这一矛盾。例如，此前对原发性骨质疏松症辨证的回顾性研究表明，《原则》2002版给出肝肾不足和脾胃气虚两证，学术界至少又推出肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、真元亏虚、脾肾阳虚、脾肾两虚、脾气亏虚、肝肾阴虚、气血亏虚、瘀血阻络、气虚血瘀、气血两虚、气滞血瘀、阴阳两虚、阳虚督寒、平人骨痿、风寒湿凝滞筋骨等证，涉及症状达75个，异常舌脉象10余种。远远超出此病以疼痛最主要症状，骨折为并发症，另见驼背和身材变矮的临床表现，也超出了《原则》规定的肝肾不足和脾胃气虚两证的症状[5]。

事实说明，超出西医疾病以外用于辨证的症状甚多，它们既借助中医的证依附于疾病，多半又与疾病没有实际瓜葛，以一种不可思议的虚拟方式存在。由虚拟的症状集合必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态。

西医疾病赖以辨证的虚拟症状的由来

超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状的来源，大体存在四种可能：一是这些症状与西医疾病之间有潜在关系，只是现代医学尚未发现这种关系；二是当下西医疾病并发症所见的症状，被收入该病中医辨证的症状中；三是这些症状与西医疾病无关，是人体素有体质的异常表现被纳入疾病辨证的症状里；四是为了满足中医辨证诊断而无意识羼入的虚拟症状。这4种情况的可能性和科学性如何？哪一种说法更有说服力，可以被接受呢？
众所周知，西医疾病与所属症状的关系非常明确，借助这些症状结合理化检测指标可以准确地诊断各种疾病，勿需具有“潜在关系”症状的帮助。如果不是自欺欺人的话，可以认定第一种情况是不存在的。关于第二种情况，由于西医疾病由急性转为慢性、功能性转为器质性以及不同分期的转化，此间可以出现并发症状。例如，当高脂血症累及冠状动脉并发冠心病心绞痛时，临床可伴见心前区疼痛、胸闷、走窜疼痛等。《原则》将其纳入高脂血症辨证症状，说明病已发展到冠心病心绞痛阶段。《原则》2002版中糖尿病血瘀脉络证将胸痛、肢体麻木、疼痛纳入主症，说明已并发冠心病和周围神经病变。由此看来，用于辨证的中医症状中，确有极少数来自西医疾病的并发症。不过，随之而来的问题出现了，把继发和并发症纳入原发性疾病的辨证之中，必然混淆继发和并发症与原发性疾病之间的界限和区别，因而是不可取的。那么，是否存在第三种情况呢？

关于体质，古代中医早有论述，但明确以体质学说予以论述和研究始自20世纪70年代末。该学说认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。同时明确了国人体质类型为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种[8]。通过比较可以确认，除平和质和特禀质外，气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质和气郁质描述的基本特征与气虚证、阳虚证、阴虚证、痰湿证、湿热证、瘀血证和肝郁证基本相同。这就涉及体质类型与证的关系问题。明确这个问题对阐明“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来源，或许会有所裨益。

体质学说指出，中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括，两者既有区别又有联系[9]。区别在于，前者发生在未病状态下，后者出现在疾病状态中。联系在于，证常随体质而转移；体质影响证的寒热属性[10]。根据这一认识，“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”显然处在“疾病状态下”，似乎不应属于体质类型的特征表现。于是，提请体质学说倡导者深入研究体质类型可否带入疾病状态的问题。假使体质类型能够带入疾病状态，“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”便有了近乎合理的解释。但需指出，仅仅如此还是不够的，必须同时明确体质类型与疾病相关，体质类型转化为疾病状态下的证才会与疾病也相关，进而最终解决“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来历问题。实际上，体质学说已部分讨论和回答了这个问题。例如，研究发现，鼻咽癌高危人群体质以单纯气虚质为主[11]；痰湿体质与脑卒中、糖尿病、原发性高血压、冠心病和肥胖具有显著相关性[12]，出现一病一质和多病一质的研究结论。而脑卒中《原则》确立风痰瘀血、气虚血瘀和阴虚风动等七证，糖尿病确定阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀脉络五证，高血压病确定肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚四证，如果与疾病相关的体质类型是单一的，显然无法解释如何转化为三五不等的证型。非常遗憾的是，体质学说虽然部分建立了体质类型与西医疾病的关系，却无意中引发体质类型与证的关系的混乱。换言之，体质学说的研究成果尚不能回答“超出西医疾病临床表现以外用于辨证的症状”的来源问题。既然如此，也只能接受第4种可能，即为了满足中医辨证诊断而无意识羼入了虚拟症状。

西医辨证虚拟症状存在的严重性和成因

毋庸讳言，出现此类问题在中医界是相当严重的学术事件。现在开展的国家科技部“973”中医理论重大专项研究，中医证的基因组学、蛋白质组学、代谢组学研究，中药新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验研究，辨证规范和疗效评价指标研究，以及病证结合的动物模型研究等，全部在西医疾病辨证基础上进行的，均把《原则》建立的西医疾病辨证标准作为所有研究的依据和基础。事实上，在没有其他标准可资借鉴的情况下，学术界只能使用这一标准。然而，如果基于西医疾病辨证所依据的症状多数是虚拟的，证的诊断自然也是不确定的，所有这些研究成果的客观性和科学性便是问题了。现在问题已经提出来了，还应明确问题究竟出在哪里，才能理性地加以解决。

笔者认为，从依托中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计不足，进而为虚拟症状的诡异出现埋下了伏笔。如所周知，中医的疾病多半是西医多种疾病共见的一个症状。如中医的水肿见于西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性心力衰竭等疾病；痞满见于慢性胃炎、胃下重、功能性消化不良等。诸如咳嗽、痰饮、血证、心悸、胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、积聚、眩晕、中风等都分别见于多种西医疾病。当依托这些中医疾病进行辨证时，必然综合多种以中医病名为主要临床表现的西医疾病。这样以来，中医疾病所辨诸证就会与多种西医疾病分别相关联。例如，咳嗽风寒袭肺证主要见于急性上呼吸道感染，风热犯肺多见于急性气管-支气管炎，痰湿阻肺主要见于慢性支气管炎，痰热壅肺主要见于肺炎，肺阴亏虚主要见于肺结核。当基于急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎和肺结核这些西医疾病进行辨证规范时，已经不再可能分出少者三五个，多则七八个证来。即便考虑西医疾病存在分期、分类、分型问题，也不可没有限制地推出众多证型。在这一背景下，实有症状不能满足辨证需求，还要硬性归纳出多个证型，虚拟症状只能非理性地“抽象”出来。这可能是问题产生的根本症结。

至于西医疾病存在不同发展阶段问题，辨证规范时不应混为一谈。如部分急性肾小球肾炎转化为慢性肾小球肾炎，慢性乙型病毒性肝炎转化为肝硬化或原发性肝癌，冠心病心绞痛转化为心肌梗死，中西医均分别论治，故中医辨证也应将各病分开独自进行规范。可以预见，如此规范后，西医疾病不可能出现众多证型。

综上所述，西医疾病辨证规范所属症状的虚拟性和借以抽象出来的各证的虚拟性客观且普遍存在，这一现象颠覆了几十年来围绕西医疾病辨证规范获取的所有成果；全面质疑中医药现代研究的科学性和合理性。学术界何去何从，必须做出冷静而理性的决择。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则，第一、二、三辑，1993，1995，1997

[2]SFDA．中药新药临床研究指导原则（试行），北京：中国医药科技出版社，2002

[3]梁茂新，洪治平．对《中药新药临床研究指导原则》若干问题的商榷，中国医药学报，1996，11（6）：4-7

[4]梁茂新，洪治平．对新版《中药新药临床研究指导原则》的几点意见，世界科学技术-中医药现代化，2004，6（5）：40-43

[5]梁茂新，王雪峰，高天舒．基于西医疾病辨证规范潜在问题与思考，中华中医药杂志，2008，23（3）：183-186

[6]梁茂新，高天舒．《中药新药临床研究指导原则》脏腑诸证考察与分析，中国中医基础医学杂志，2008，14（5）：330-332，342

[7]梁茂新．《中药新药临床研究指导原则》中脏腑诸证逻辑问题分析，中华中医药杂志，23（11）：945-951

[8]王琦．9种基本中医体质类型的及其诊断表述依据，北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-8

[9]王琦．中医体质学说，北京：人民卫生出版社，2005：83-85

[10]王琦．论中医体质研究的3个关键问题（下），中医杂志，2006，47（5）：329-332

[11]周小军，田道法．鼻咽癌高危人群体质调查研究，中国中医基础医学杂志，2003，9（8）：51-54

[12]王琦，叶加农，朱燕波，等．中医痰湿体质的判定标准研究，中华中医药杂志，2006，21（2）：73-75

原文发表在2012年《中华中医药杂志》第3期。

作者: zhhj 时间: 2014-7-9 21:23
梁茂新教授的文章

作者: 太白侠 时间: 2014-7-9 22:22
症状虚拟的成因是编撰《原则》的学者没有临床经验，想当然地把西医的病套用他选的中医的证，套得对，症状群全部吻合；套得不对，部分症状吻合，部分症状轮空（虚拟），轮空的包括中西两方面。

其实，要把《原则》编撰的好，可以对大量有关临床报道进行统计学分析，构建出一个新的理论模型也未可知。不过这点也未必可行，原因是现在中国学界普遍造假。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-10 09:08
本帖最后由中西医融合观于 2014-7-12 08:35 编辑

与梁茂新先生有一面之交，是在青岛举行的一次中医基础研讨会上，他赠我《中医证研究的困惑与对策》一书，之后失去联系。
这篇文章揭露的事实说明，关键在于中西医概念之间的重叠与区分，没有得到充分的认识，【即西医疾病的临床表现与所属诸证的症状差异悬殊】。二是没有把西医的病与中医的证之间的区别与联系搞清楚。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-10 09:33
      中西医基本概念之间的关系：
      （以下内容引之中西医融合观续）
   （1）具有相同内涵与外延的概念，或者中西医已经通用的概念，诸如：疼痛、头痛、红肿热痛、黄疸、腹痛、脓血便、小便少、大便干燥、口渴、关节肿痛、卒中等等。
   （2）内涵外延基本相同的概念，经过表述的简单改变能够融合的概念，诸如：水气病与水肿、血与血液、神昏与昏迷、痉挛与惊厥、消渴与糖尿病、风湿病与痹证等等。
      （3）内涵与外延有交叉、重叠，但是差别比较大的概念，这是大量存在的，需要论证并且需要取舍才能够融合的概念，诸如：阳明腑实证与肠梗阻、气血津液与内环境、痰与炎症、饮与水电解质紊乱、血瘀与血栓形成、脾主运化与物质代谢等等，这些概念的中西医融合是难点与关键。
   （4）不能够融合的概念，诸如细胞、细胞核、电解质各种粒子、炎症介质、凝血过程等等，在中医理论体系中没有办法找到相应的概念与之对应。这些概念只有在中西医融合之后，自然进入新的理论体系中。例如脾阳虚（苓桂术甘汤）-低血钠低容量证态中，低血钠就是脾阳虚的象，或者变量，或者诊断依据之一。低血钠在中医理论中没有与之可融合的概念，不能够在中医的理论框架内流易，但是，他们是证态的变量之一，可以是某几个证态的变量，即可以在证态理论体系内流易。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-10 10:03
   以高血压为例。

   有学者把高血压的病理机制归结为：郁、火、虚、损四个阶段。郁主要是指气（肝）郁与食郁，郁久化热，热耗真阴，阴虚生内热，痰浊形成，瘀滞经脉，形成瘀血。痰瘀交错，损及心脑肾诸器官。把这四个阶段与西医的三期学说融合，得出如下图表。

临床表现             分期                   西医病理                                  中医病机             中医证型
无症状阶段       潜伏期          全身细小动脉间断痉挛                         食郁、气郁          ……
有症状阶段       无器官损伤       机能紊乱期       全身细小动脉痉挛       气郁、郁热
器官损伤          代偿期             心、脑、肾动脉硬化                         痰、痰瘀、血瘀
器官损伤          失代偿期       心衰、心梗、脑卒中、肾功衰竭             瘀血、痰瘀交错    ……

   以上引之《中西医融合观续》
中医的证型是在西医疾病过程中的某个阶段内，根据临床表现再进行细化。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-10 15:22
   [综上所述，西医疾病辨证规范所属症状的虚拟性和借以抽象出来的各证的虚拟性客观且普遍存在，这一现象颠覆了几十年来围绕西医疾病辨证规范获取的所有成果；全面质疑中医药现代研究的科学性和合理性。学术界何去何从，必须做出冷静而理性的决择。]

   回复：
   只有走中西医融合的路！
   如此重要的问题，论坛中为什么没有反应？

作者: zhhj 时间: 2014-7-10 17:49

中西医融合观发表于 2014-7-10 01:08
与梁茂新先生有一面之交，是在青岛举行的一次中医基础研讨会上，他赠我《中医证研究的困惑与对策》 ...

您讲的这个我赞成，梁茂新先生发现问题的水平还是很高的

什么时候把您的书送给我啊？

您的东西赶快找人合作申报国家自然科学基金吧

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-10 18:05

zhhj 发表于 2014-7-10 09:49
您讲的这个我赞成，梁茂新先生发现问题的水平还是很高的

什么时候把您的书送给我啊？

【  什么时候把您的书送给我啊？】

回复：这篇文章的水平很高，所以，应者寥寥！
         送书可以，怎么送啊？实际上不必送了，《伤寒论现代解读》已经在个人专栏中发表过了，《中西医融合观续》刚刚发表完，现在正在发表《中西医融合观》，先生复制就可以了，
         谢谢先生关注。
         最近电脑出了问题，邮箱也打不开，不好联系。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-7-11 06:29
请关注“中医学是证的医学而不是病的医学”中，我发的关于病、证、症的帖子。不再在这里转载了。

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