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标题: 感冒风寒风热证的病理本质[中西医结合病理生理学讨论] [打印本页]
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-4 11:41
标题: 感冒风寒风热证的病理本质[中西医结合病理生理学讨论]
本帖最后由 南京陈斌 于 2014-7-4 09:39 编辑
普通感冒一般认为是病毒感染所致，但从临床现象来分析，中医伤风的称呼比较恰当。比方有的人出汗后吹风，几分钟后出现鼻塞流涕，感冒了，这个时候用病毒感染解释就很牵强，用风引发呼吸道粘膜应激反应解释似比较恰当，病毒感染似为继发性结果，同时也可作为感冒病情进一步发展加重的原因。
普通感冒中医通常可辨证有风寒型、风热型，此处之风寒风热，非指感冒之病因，系指感冒时机体引发出现的病理改变或状态的性质（即病性，与病性相关联的感冒病位则是在表）。
感冒风寒型其症状可见：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白。从症状可推测其病理生理学基础与感染发热之体温上升期阶段及呼吸道卡他性炎症相关；
感冒风热型其症状表现为：发热重、微恶风、头胀痛、有汗、咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄。从症状可推测其病理生理学基础与感染发热之第二阶段（体温高热期）及并发细菌感染之非卡他渗出性炎症相关。
感冒，是典型的自限性疾病，但同时又可以出现中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎，甚则病毒性心肌炎等病症，并不等于不需要治疗，不需要处理。适当的治疗，可以减轻症状，缩短病程，减少并发症发生。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-4 14:55
风——物理因素，侵犯呼吸系统，导致呼吸道黏膜分泌物增多——鼻塞流涕→咽部不适→痰多。（个人认为与细菌没有太大的关系）
风寒是比较凉的风，流清涕，打喷嚏。温宣肺气则差。
侵犯体表，则体表毛细血管血液循环减慢，导致头痛、全身酸痛。发汗解表则差。毛孔闭塞则发热，亦须发汗。
风热现在意见不太一致，有的是认为热风侵犯人体，有的是认为感受外邪后从热化。
我的认识，风热相当于病毒性感冒，一般不出现鼻黏膜表现，多首先出现咽痛，咽喉红肿。清热解毒效佳。
感受外邪后的症状与自身体质亦有关，同样感受风寒，如有内热，则寒邪易热化，外寒的同时兼见内热（咽痛、口干等），需解表寒，清内热。无内热则只需解表即可。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-4 15:09
感冒，是典型的自限性疾病，但同时又可以出现中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎，甚则病毒性心肌炎等病症，并不等于不需要治疗，不需要处理。适当的治疗，可以减轻症状，缩短病程，减少并发症发生。
关于感冒的自限性，我见到的现状是，到门诊或医院注射抗生素，7天半月的不在少数，用中药一般3～6剂即愈，这个治愈包括药物的作用还有感冒的自限性。单纯靠自限性，不服药而愈的非常少。身体弱（正气虚）的人，如果不及时治疗容易贻误最佳治疗时机，反致病情迁延难愈。
感冒是呼吸系统的急性炎症（这个炎症是借用西医的叫法，和上面说的那样，不是细菌引起的，而是风邪导致的鼻黏膜应激性反应），如果治疗不彻底，没有痊愈，就容易形成慢性病灶，在鼻部就是慢性鼻炎（鼻窦炎），在咽部就是慢性咽炎，在气管就是慢性气管炎。
病毒性心肌炎中医多为热毒扰心，清热解毒，养阴安神为宜，祛邪为主，兼顾扶正。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-4 16:34
单纯感冒用抗生素治疗是错误的。
感冒治疗主要是对症治疗、支持治疗、及适当的抗病毒治疗。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-4 16:47
判断感冒是风寒还是风热证型，取决于临床症状的表现。
感冒风寒或风热证型，是对感冒的临床表现及病理性质做出的判断分类，然后倒推出其病因是“风寒”或“风热”。这里的病因其实是主观结论，不是客观的事实上的病因。
按照中医自身的理论，也可以看出感冒风寒或风热并不是按照病因来分类的。风寒可以引发感冒风寒证，也可以引发感冒风热证（感受外邪后从热化）；感冒风热证可以是风热引发，也可以是感受风寒引发（感受外邪从热化）。
作者: 中和极致 时间: 2014-7-4 17:01
楼主的首帖，第二自然段是正确的，第一自然段还差一点，“用风引发呼吸道粘膜应激反应解释似比较恰当”，实际是“伤风”引起了人体内元气和卫气的波动，导致感冒病毒的乘虚而入，然后“引发呼吸道粘膜应激反应”。
仅供楼主参考。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-4 22:45
感冒治疗主要是对症治疗、支持治疗、及适当的抗病毒治疗。
西医的治疗：对症 发热、头痛——扑热息痛、布洛芬等；鼻塞流涕——扑尔敏；咽痛——金刚烷胺；头痛——咖啡因等。伪麻黄碱也很好，多为复方制剂。
现状是注射抗生素和激素，激素见效快，使病人产生误解。今天一西医朋友感冒了，鼻塞、头痛，想注射点克林霉素，我说你哪儿有炎症了？推荐吃爱菲乐（布洛伪麻片）和芎菊上清丸，服后明显缓解。我的看法是出现了咽部及气管分泌物增多，才适合用抗生素。
中医的治疗 对因＋对症 我以前发过两篇帖子，可参看：
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... tid=4506&extra=
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... id=27900&extra=
作者: llyyjj 时间: 2014-7-4 22:56
请教一个感冒的问题：
大家认为现有的感冒中成药那个疗效明显？
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-5 06:18
金刚烷胺系抗病毒药。
咽部及气管分泌物增多，未必是细菌感染所致，病毒感染或理化因素刺激也可以引发卡他性渗出性炎症。如果分泌物发黄，通常提示伴有细菌感染，需要适当的应用抗生素治疗。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-5 06:35
另，我们这里所讨论的感冒，是指的普通感冒，不是流行性感冒，二者必须区分开。普通感冒一般局部症状明显，全身症状轻；流行性感冒则局部症状轻，全身症状重，畏寒发热，肢体困软乏力;普通感冒一般不需要输液治疗，流行性感冒输液支持对症治疗，则可以明显减轻症状，缩短病程。但抗生素是不必用的,激素则主要用来退热的，如果体温不是很高的话，尽量不用激素，用些解热镇痛药或清热解毒类中药（包括注射剂）即可。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-5 06:43
普通感冒多参照外感伤寒辨证，可有风寒、风热、气虚感冒等证型；
流行性感冒则可以参照温热病进行卫气营血辨证论治。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-5 09:20
现在的感冒中成药太混乱，很多只是一两味药的区别，没有本质的区别，我现在常用的中成药及西药片剂一般是：
头痛鼻塞为主的：爱菲乐，含布洛芬止痛，伪麻黄碱治鼻塞；
咽痛为主的：三九感冒灵、Vc银翘片，含清热解毒的中西药，素有内热的配服清开灵颗粒；
发热的：小儿用辰功再欣，成人用扑热息痛；
伴咳嗽、咳痰的：用通宣理肺丸，小儿咳嗽初起配氨溴索口服液，老年有气管炎史的配同仁堂气管炎丸，痰多的配橘红丸，风热咳嗽配桑菊感冒片，可适当配服头孢氨苄片或罗红霉素胶囊等。
还有一些，不一一列举了。
作者: llyyjj 时间: 2014-7-6 10:52
谢谢！
通宣理肺丸、橘红丸，我地的群众经常自行服用，大概是效果不错。当病人找到医生的时候，医生一般开汤剂，所以对一些成药的疗效反倒不如病人了解的多，先生这里介绍，是经验之谈，以后我也多注意观察。
另外，针对感冒本身症状的纯中成药，现在好像还没有。不知道哪位了解，请予介绍。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-6 15:46
这是我的个人粗浅认识，治感冒我也以开汤药为主，因为病人就诊时往往已服用过一些中西药物。汤剂药量较大，且能随证加减。中成药药力相对小一点。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-7 11:47
对于气虚感冒，支持治疗很重要。临床上见到迁延难愈的感冒，给予大剂量的维生素Ｃ、参麦注射液等药，效果通常较好。这也符合中医的治则，支持扶正，扶正祛邪相结合。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-8 22:28
这是将中医理论引入西医治疗。我认为大剂的Vc主要是清热——Vc主要存在于水果、蔬菜中，水果、蔬菜多为寒凉，故我认为其是清热，不知这个看法对不对？参麦是益气养阴的。这两种应该说勉强可以，对于体虚感冒我觉得还是中医的辨证施治更准确些。不当之处，请陈版赐教！
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 12:03
个人以为，维生素Ｃ不是清热药。维生素Ｃ通常可以和Ｂ６、ＡＴＰ、辅酶Ａ组合为能量合剂，有些类似于中医的补益剂（补气）。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 12:06
本帖最后由 南京陈斌 于 2014-7-9 04:10 编辑
关于补益药，曾经和马文辉、梁常兵先生、一吐会员做过讨论，转录如下，供大家继续讨论参考。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 12:06
马文辉先生：补血、补气、补阴、补阳等，它与西医的补液，补充营养是不能等同的。正确的解读应该是养血、益气、扶阳、滋阴等等。人体的阴阳气血不是补起来的，是人体自身生长出来的，药物只起发动、促进、陪护作用。黄芪不是气，当归不是血，附子不是阳，熟地也不是阴。中医治病依靠的是人体自身，不是5克附子不行，500克就行。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 12:08
陈斌：这个问题，我曾经思考很久，以气虚为例，机体虚弱无力，西医可用葡萄糖、能量，而中医则可用党参补气药。西医的治法，可称为替代或补充治疗，但用替代或补充来理解补气药机理，似难以说通。后来想出一个词，似能符合中医补益药治病原理，就是“激发”，激发了机体自身的一些生理机能。在这里，与马先生的“发动、促进、陪护”之说，有不谋而合之感。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 12:09
梁常兵先生复一吐会员：
一吐兄，给你说个故事。
上次大地震，一年轻人被从废墟中救出，能说话，能进水，也给予及时输液了。按西医缺什么、补什么；缺多少、补多少，应该逐渐恢复，但是很遗憾，他很快去世了。
怎么解释这个现象？补，不行。为什么不行？身体功能衰竭了，补不进去了。
用中药呢？独参汤、参附汤。可能行。但这个补，不是缺什么补什么，在很多程度上是调动机体的自我修复机能，类似于陈先生的“激发”。如果元气竭乏，也就是说到了“神不使也”的程度，已经无可激发、无可动员了，怎么补，也无济于事了。
元气可保、可护而不可增、不可长，就是这意思。
对于陈兄的“激发”不知我说清了没有？词不达意处，一吐兄指正。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-9 14:54
三位的论述很精辟！我觉得中医的补益理论还是很难用西医解释，像王洪图教授说的那样，中医注重生理功能的恢复，西医注重病理的改善。
上面提到的大地震患者的气虚，可能是气虚欲脱，除了补气之外还要固脱，“固脱”怎么用西医解释？“固脱”是一个什么作用机制？当然用西医方法进行研究还是很有意义的，也可能有所突破。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-9 17:39
上面提到的大地震患者的气虚，可能是气虚欲脱，除了补气之外还要固脱，“固脱”怎么用西医解释？“固脱”是一个什么作用机制？当然用西医方法进行研究还是很有意义的，也可能有所突破。
——虚，是虚弱，如贫血、或营养不良等；虚脱，当是虚弱到一定程度，引发的低血糖休克。固脱，当是抗休克，急则治其标，先解决休克的问题。待病情稳定后，再缓则治其本，扶正补虚。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-11 10:36
固脱——抗休克，有新意！请详述中西医具体方法的应用。
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-12 11:29
单纯的虚脱比较好处理。常用的药物与方法，有高糖、参麦注射液（或生脉）、针刺内关穴等。
作者: 泰然居士 时间: 2014-7-13 10:37
请问单纯的虚脱在什么情况下比较常见？低血糖？
作者: 南京陈斌 时间: 2014-7-13 14:43
本帖最后由 南京陈斌 于 2014-7-13 06:47 编辑
单纯的虚脱一般就是低血糖休克。低血糖可以引发休克，低血糖也可以引发晕厥或昏迷。
作者: 南京陈斌 时间: 2019-4-6 19:21
感冒开蒲地蓝、板蓝根、清开灵颗粒；
咳嗽开蛇胆川贝、肺热咳喘口服液、连花清瘟胶囊，
输液还会加上鱼腥草、小柴胡、双黄连注射液
……
许多患者吃了这样的中成药，病情没有好转反而加重，或出现了一些副作用，于是便觉得中药无用、骗钱。
而患者们不会想到的是：
这药开的对吗？
一一感冒应用中医药，应当辨证使用。
首先，应当把普通感冒与流行性感冒区分开来。普通感冒与流行性感冒是两种不同的疾病，在病因、病机、临床症状表现、转归发展、治疗上有较大的区别。在中医辨证治疗上，普通感冒可辨证分型为风寒型、风热型、气虚型等。而流行性感冒在中医多属温热病，可按卫气营血来辨证施治。
其次，在普通感冒中辨证分型为风寒风热型，其本质区别，多依据于机体的病理过程或状态。其中风寒型，多偏重于发热过程中的体温上升期(畏寒为主)，或呼吸道粘膜卡他性炎症(清涕、清白痰)。而风热型，多偏重于发热过程中的发热持续期(畏寒轻、热感重)，或呼吸道粘膜非卡他型炎症(如继发细菌感染，中性粒细胞浸润，出现脓性分泌物)。
作者: 南京陈斌 时间: 2019-4-6 19:22
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... p;extra=&page=3
作者: 中西医融合观 时间: 2019-4-7 08:25
卫分、太阳表证-前驱期、感冒证态
中医认为：太阳和卫分，都是指的机体抵御外邪的第一道防线；西医认为：机体阻挡微生物入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能，非特异性宿主防御因子包括：正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的皮肤粘膜的形态和结构、正常分泌物、吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时，机体出现的一种非特异性反应，称为急性期反应，其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群。《伤寒论》称为太阳表证，温病学说称为卫分证，传染病学称为前驱期，现代感染病学称为感冒征候群。
这一组类似于感冒的非特异性征候群是所有外感热病（感染病）首先出现的，如果不传变这一组非特异性征候群就称为太阳病、卫分病、西医称为感冒，如果传变这一组非特异性征候群则称为太阳经证、卫分证、前驱期。其病理学基础是感染的急性期反应，包括早期的应激反应。太阳经证、卫分证、感染病的前驱期是一个证态。许多感染病的轻型与前驱期的表现与感冒的临床表现相似，所以，许多感染病的前驱期、轻型很难与感冒相鉴别，即就是现代医学也很困难。
急性期改变： 感染、创伤、炎症和某些肿瘤可诱发一系列宿主应答，伴有特征性的代谢改变主要表现为肝脏合成蛋白质的异常，同时血液系统、内分泌系统、神经系统以及免疫系统也有改变。由于应答往往出现于感染或创伤的几小时或几天之后，故称为急性期改变。急性期改变包括肝脏合成许多在健康时见不到的蛋白质，其中以c-反应蛋白为标志，可作为疾病的指标。血浆中糖蛋白和球蛋白浓度的升高是血沉加快的原因。与此相反，肝脏合成蛋白质却减少。由于糖原异生作用和能量消耗的增加，肌肉蛋白分解，可导致消瘦。常见嗜睡、白细胞升高、血清锌和铁水平下降血清铜上升，这些改变大部分是由致热源性细胞因子所引起。由于发热和急性期改变对机体有保护作用，一般认为除心脑血管病和易发生痉厥患儿外，发热在40 ℃以下时一般不使用解热药。
现代医学研究证明，流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的，其临床表现和治疗方法大致相同，临床表现有急起发热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短（5～7天），有自限性。其发病机理以流行性感冒为例，流行性感冒病毒颗粒吸入呼吸道后，吸附在呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，继而进入细胞内，在细胞内复制，复制的子代病毒，以出芽方式从上皮细胞内排出。一个复制过程的周期为4～6小时，排出的病毒扩散感染至附近的细胞，并使大量呼吸道上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、肌肉痛、白细胞降低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。起病4～5日后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，两周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。这就是《伤寒论》中六、七日愈、十二日愈的病理学基础。六、七日愈、十二日愈都是大约数字，在这种情况下，西方多以7、14为周期（如西医伤寒病的分期），《伤寒论》以6、12为周期，这是由于西方圣经中上帝创世记以7天为一个周期，《伤寒论》以六经为一个周期，体现了两种文化的差异。
在感染病中最常见的疾病是感冒，几乎所有感染病的早期都可能出现感冒样表现，必须鉴别，因为治疗感冒的发汗剂（西医为解热镇痛剂）治疗其他感染病会引起严重后果，甚至死亡。太阳经证与温病卫分证的 鉴别其实质是感染病中可发汗证与不可发汗证的鉴别，这与现代医学中感冒与其他感染病的前驱期鉴别相一致。麻黄汤与阿司匹林类一样不能用于诊断不明确的发热疾病，特别是某些传染病的前驱期，如流行性出血热，麻疹，猩红热等。再如发热，腹痛患者在诊断不明确时禁用泻下剂及止痛剂，中西医的原则是一致的。
鉴于感冒，流感在不同季节，不同传入途径，不同亚型病毒感染会产生不同的临床表现，而西医没有特效病因治疗，对各种不同的临床表现只采用对症治疗。中医则不同，根据季节及临床表现，按中医外感热病学的分类分为春季：风温的卫分证、夏季暑湿及湿温的卫分证、秋季秋燥表证、冬季的风寒表证等，有一套完整的诊断，鉴别诊断及治疗方法。某些方剂对同一季节，具有相同临床表现的传染病前驱期及其他感染病的早期及轻型也有效果。例如：冬春季节是流脑、麻疹、猩红热、肺部感染等呼吸道传染病及感染病的好发季节，这些疾病的前驱期与感冒的临床表现一致，同属于风温卫分证，使用辛凉解表剂，如银翘散等。再如夏秋季节是消化道感染病的流行季节，伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、痢疾等，其前驱期的临床表现与胃肠型感冒类似，中医则认为夏秋季节是湿温病的流行季节，湿温初起以邪遏卫气为主要病变，方用藿香正气散、香需饮、霍扑夏苓汤、三仁汤等治疗，这些方剂也是治疗夏秋季节胃肠型感冒等消化道感染病早期的有效方剂。同样，秋燥邪在卫分时，相当于秋季感冒、急性支气管炎肺部感染的早期，可用桑杏汤等治疗。严冬季节，青年体壮者，感受风寒，症见恶寒发热、无汗脉浮等，经确诊为感冒或流感时，方可用麻黄汤治疗。
作者: 南京陈斌 时间: 2020-1-29 05:00
美国免疫学博士致钟南山院士建议书：洗热水澡，新型病毒大减少。
热水澡保护易感人群的医学机制
热水澡，是指人工增加人体体温到人工可以耐受的程度，在热力作用下，人体体温增加，毛细血管扩张，血流增快，使人体整体温度可达40℃左右。此时，呼吸道（包括咽喉、气管、支气管、肺叶）的温度都可达到40℃左右，高温的血流通过毛细血管可与病毒进行交锋，达到强力抑制病毒生长，保护易感人群之目的。另一方面，热水澡作为物理的清洗，可以大大降低手部、皮肤、咽喉、粘膜等部位病毒的浓度，因而可以显著降低人群感染发病的几率；同时，因为感染的人群尚未完全隔离，洗澡使病毒的浓度下降，可以减少人与人之间的相互感染，最终降低易感人群的感染风险。
我本身是学病毒的，所有病毒在 56℃时就可以灭活，即病毒死亡。流感病毒有温度敏感的特性，即在温度高时就不能进行吸附受体细胞就不能脱壳（这很像蛇脱皮的活动）；也不能进行病毒在细胞内的复制。温度是病毒的克星！另外，病人发热、高烧是一种天然的物理机制，许多病人在发热之后，大病痊愈，其原因是病毒刺激我们的脑部（下丘脑温控中枢），下丘脑产生多肽多肽，多肽使机体体温大幅度增高，体温升高能达到灭活病毒的目的！鉴于大部分新型肺炎冠状病毒确诊病人也产生发热，完全可以断定发热也是一种灭活新型病毒的有效方法！值得深思熟虑，并加以借用！
作者: 南京陈斌 时间: 2020-1-29 05:01
如果该理论正确的话。什么发烧的病人或者说发高烧的患者用退烧药不就是错误的吗？那我们应该让病人发高烧啊，不就把病毒烧死了吗？不用其他的药不就好了吗？也不用免疫抑制剂了，多好啊。
一一事情宜一分为二的分析。
适度的发热，确实有利于机体调动与提高免疫系统功能，有利于抑制与消灭病毒。所以临床上感冒发热体温小于38.5度的话，不宜使用退热药物。但有利于抑制与消灭病毒，只是一定程度上，并不等于抑制与消灭病毒，只需要适度发热即可，还是需要综合干预处理。
另，过度发热，持续高热，此时体温对机体重要器官组织的不良影响与损害作用增加。两害相权取其轻，两利相权取其重，当权衡利弊而处理。
作者: 南京陈斌 时间: 2020-1-29 05:02
内服的话用温散寒邪的解表散寒药物其实多数就是扩张皮肤血管，促进多出汗的。如果有心阳相对虚，外周供血不足出现头身疼痛、无汗、脉浮紧的属于太阳经病表实证，用麻黄发汗，桂枝温心阳，促进心脏排血以达表，即麻黄汤法。如果心阳虚而表弱，汗出但仍发热，脉浮缓（弱或来势缓，按心脏的血流动力学来说就是心肌收缩力不够好），应该以桂枝温心阳，白芍敛阴，使阴阳俱足以抗病。这是本人对桂枝汤的解读。
一一对于外感发热病，中医上有寒温派之辩数百年。普通感冒有风寒证与风热证之分，前者宜辛温解表，后者宜辛凉解表。前者从临床症状表现分析，多与机体发热过程体温上升期(畏寒为主)，及卡它性炎症(流清涕，咯清白痰)相对应。后者多与发热过程体温持续期(畏寒轻，发热重)，及非卡它性渗出性炎症为主。看来，用辛温解表法来治疗风寒感冒，其机理与提高体温对抗病毒，是有着一定关联的(部分感冒患者初感风寒，喝碗姜汤发汗，感冒即缓解告愈，这是一个比较常见的临床事实)。
作者: 南京陈斌 时间: 2020-1-29 05:02
http://3g.dxy.cn/bbs/topic/42686678
作者: 中西医融合观 时间: 2020-1-29 17:33
普通感冒，流行性感冒，属于风寒。
传染病的前驱期，或者普通感冒合并细菌感染，属于风热（风温）。
这是一般情况，大多数情况下。这是由其临床表现决定的。
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