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标题: 大柴胡汤应否用枳实？ [打印本页]

作者: 萧铁 时间: 2014-6-12 16:17
标题: 大柴胡汤应否用枳实？
近读张锡纯医学衷中参西录，里面有一节讲大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气。之前读过几本方剂书，都有把大柴胡汤列入，却都没有提到张的这一主张，因此感到十分困惑，不知各位临床大家有何看法/经验？

更想知道的是：有没有人用现代药理的实验方法，去证明究竟张的说法是否有理还是错误？抑或在什么条件下大柴胡汤应用/不用枳实？

作者: llyyjj 时间: 2014-6-13 11:52
一般是用枳实的，还是按泻下热结为主治疗。现代药理研究好像也有过报道，网上可能找不到，我试找找。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-16 15:01
大柴胡汤用不用枳实，我在《医方发挥》里找到些临床报道，《医方发挥》是辽宁中医学院的《方剂学》教学参考资料，后来正式出版了，改叫这个书名。我先看到的还是学院内部的油印本。书内大柴胡汤项下有临床报道，采自6、70年代中医正式期刊。那些年正是大量研究中西医结合治疗急腹症的时候，大柴胡汤类方报道较多。该书所举报道，胆病，皆用枳实，（或枳壳），且量大，30克或更多。胰腺炎不用枳实。

因为是引用的报道，没有引药理分析部分。我在其他资料上看，一般说法是胆病用枳实，因为枳实能增强平滑肌收缩，促进胆汁排泄。

另外，药理研究上判断用不用枳实，可能要找调胃承气汤和小承气汤的比较研究方面的内容，我试再找找。

完全从中医传统理论上讨论要不要枳实，好像古人就有过，说的还都头头是道。研究伤寒论诸家，公说公有理婆说婆有理，都有些空对空的感觉。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-16 15:03
大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气
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用枳实就是为破气啊？张锡纯或许是针对某具体病例讲的。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-16 15:07
有没有人用现代药理的实验方法，去证明究竟张的说法是否有理还是错误
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好像有过枳实过量，导致气脱（休克）的报道，这算破气的例子，不过是个案报道。药理研究没有提出破气。大柴胡汤这样的方子里，本身是攻下的，不可能去考虑破气不破气。

另外，有个枳实注射液，却是抗休克的。现在好像还在用。

作者: 萧铁 时间: 2014-6-17 06:24

llyyjj 发表于 2014-6-16 15:03
大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气
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用枳实就是为破气啊？张锡纯 ...

张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳实是后世所为，不知根据何在：

“《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。

”此何以知之？因此方所主之病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。

“愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用。”

张还为此创设了“通变大柴胡汤”：柴胡（三钱）薄荷（三钱）知母（四钱）大黄（四钱）；治伤寒温病，表证未罢，大便已实者。他的意思是这才是大柴胡汤的基本方：“方中用柴胡以解在经之邪，大黄以下阳明在府之热，方中以此二药为主，其余诸药，可加可减，不过参赞以成功也。”

我不明白中医界似一向推崇张锡纯，但对此一创新/纠错却视若无睹。

作者: 王锡民 时间: 2014-6-17 20:31

萧铁发表于 2014-6-17 06:24
张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳 ...

对于大柴胡汤中是否应用枳实，确实无法定论。要定论就得有比较。就是在实际治病中，是加枳实效果好，还是不加枳实效果好。这样的研究无人做，还是悬案。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-17 21:33

萧铁发表于 2014-6-17 06:24
张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳 ...

至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。
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张锡纯此语不当。

枳实与柴胡并用，著名的就是四逆散。这也是仲景方。
枳实破气，实际就是行气作用强烈一点，完全可以通过用量来把握。
要认识用不用枳实，以调胃承气汤和大小承气汤比较，大约可以说明问题。待我再查查。

作者: 萧铁 时间: 2014-6-18 06:49
本帖最后由萧铁于 2014-6-18 06:52 编辑

王锡民发表于 2014-6-17 20:31
对于大柴胡汤中是否应用枳实，确实无法定论。要定论就得有比较。就是在实际治病中，是加枳实效果好 ...

这里折射出两大问题：一是中医技术进步机制的缺失；二是对不同学术观点缺乏客观包容。

从技术层面看，这个问题只可能有三种答案：一是张对（大柴胡汤用大黄效果比用枳实效果好），二是张错，三则是在某些情形下用大黄较好，在另外一些情形下用枳实较好。个体中医可能不具备药理实验的条件，虽然临床上未必没有条件做对比实验。但国家有那么多中医药大学，大学的目的就是要开发新知识，为什么对这些明摆着需要澄清的知识不作为？

在未获澄清以前，应该如何对待类似主张？张锡纯是近代名家，其衷中参西录里有不少议论今天看来可能明显不合事实，但在当时他的医术是受到国人肯定和尊敬的。在大柴胡汤应“加大黄去枳实”的问题上，张讲得很斩钉截铁，应是源于他的实践。我不明白的是，方剂教科书对此竟然一字不提，几十人的编委难道没有人读过张的此说？一方面抽象表示尊崇张的贡献，一方面具体把其意见置之不理，提都不提，这样的中医学术又怎能有进步？

作者: 萧铁 时间: 2014-6-18 07:01

llyyjj 发表于 2014-6-17 21:33
至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。
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...

要认识用不用枳实，以调胃承气汤和大小承气汤比较，大约可以说明问题。待我再查查。

我认为这里需要分两个“context”（情境），一是柴胡与枳实同用的一般规律；另一则是在大柴胡汤所对之证里，是否应用枳实。承气汤所对之证与大柴胡汤不同，枳实在承气汤之用似不能成为大柴胡汤之理据。

作者: 大光明云 时间: 2014-6-18 09:17
  大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（太陽病）」另條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則癒。」金匱要略原文曰：「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯主之。」

      大柴胡湯之藥方及煎服法：柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半升，洗），生薑（五兩，切），枳實（四枚，炙），大棗（十二枚，劈），大黃（二兩）。以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

      綜上，治少陽病而兼有裏實者，用柴胡、生薑、半夏之辛以解表，以黃芩、芍藥、枳實、大黃之苦而入裏，並蕩滌熱滯。已見裏實，恐其緩中留邪，故去人蔘、甘草，為兩解表裏法也。唯大柴胡湯乃一方無大黃，一方有大黃。

此证的要点在于心下痞满，兼有两胁不舒，否则就不会用柴胡，因此它是少阳，心下并病，因为太阳病，兼具少阳证，用的下法，引发心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，所以用药１是和解少阳，２是要解心下痞这个位置的病。　

我们再看看枳实的作用：味苦，性寒。入脾，胃经。功能：破气，散痞，鞋痰，消积。主治：胸腹胀满，胸痹，食积，胃下垂，子宫下垂，脱肛等。　

药品化义：枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，破结胸，通便秘。。。
本草衍义补遗：枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泄气之药。。。
汤液本草：枳实，益气则佐以人参，干姜，白术；破气则佐以大黄，牵牛，芒硝。。。
药鉴：枳实，能消胃中之痞虚，逐心下之停水，消年深之坚积，加承气汤内，取疏通破结之功。。。。

现代西医研究：１对心血管系统：有强心，增加心输出量，使左室压力和动脉血压上升的作用。
                  2 对胃肠作用：使得胃肠收缩有力，呈兴奋作用。
                  3 对中枢神经：有明显的镇痛作用
                  4 抗炎作用。

从现代，古代，西医药理分析看，枳实的作用，是开胸结，散痞满作用，其气机的运动方向不是下行药，因为张仲景说大柴胡汤证是太阳病误下所导致的，因此怎么可能再用枳实来下气呢，这从其治疗胃下垂，脱肛，子宫下垂，升动脉压的作用，就可以知道不是下行药，它是膈下的散结药。前面的一个条文说，症状有下利，当然不应用大黄；后面的条文没有说下利，如果用大黄，当含有大便不通之意。以上个人浅见。

作者: 杨金峰 时间: 2014-6-18 16:04

大光明云发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

嗯非常务实的讨论。好。鼓掌。

作者: 王锡民 时间: 2014-6-18 18:35

萧铁发表于 2014-6-18 06:49
这里折射出两大问题：一是中医技术进步机制的缺失；二是对不同学术观点缺乏客观包容。

从技术层面看， ...

书的编委底蕴有限，有啥写啥，写上拉倒。
报课题的人员，很少根据实际需要，没有统一的规划。把钱糊弄到手再说，解决实际问题的少。

作者: 王锡民 时间: 2014-6-18 18:45

大光明云发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

我看是否可以这样：大柴胡汤证，有腹胀时则可用枳实，没腹胀就可不用。

作者: 大光明云 时间: 2014-6-19 06:05

王锡民发表于 2014-6-18 18:45
我看是否可以这样：大柴胡汤证，有腹胀时则可用枳实，没腹胀就可不用。

我认为是心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，需要托上去邪时，用枳实。

这个心下痞是个通证：比如说小馅胸汤证，还有大馅胸汤证，还有泻心汤类，都含有心下痞或软，或硬结；

大柴胡汤则心下痞伴有少阳证，而且说是太阳病误下，所以它带有“向上托邪”的寓意。

而大小馅胸汤则是明显的降下作用。

泻心汤类以上热下寒引发的痞满为主。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-19 11:07
大柴胡汤用大黄、用枳实、柴胡与枳实相伍、三承气汤里一个不要枳实，大柴胡汤和三承气汤里枳实、大黄用量，厚朴三物汤的枳实，

枳实行气的部位，胸中大气的含义……破气的后果、破气的表现……

还有，现代药理研究的结果，‘

我想，讨论这个问题，要涉及到上述内容，一下子理不清，恭请大家一起参与。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-19 11:09
光明先生11楼内容丰富，只是看起来还不直捷，可以在此基础上继续。或补充，或梳理。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-19 16:25

大光明云发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（太陽病）
另條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則癒。

金匱要略原文曰：「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯主之。」
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张锡纯认为后世人以枳实易大黄，但一般认为，《伤寒论》中无大黄是原文脱落，因为《金匮要略》里有大黄。从临床实际看，要泻有形积滞，不管是宿便还是水饮，不用枳实者有之，不用大黄者无，大柴胡汤用大黄，应该没有疑义。

这三条联系到一块，就是不管先前是否曾用下法，现在需要泻下。张仲景有是证用是药，曾经下之，不代表以后不能再下。

心下满痛、心下痞硬，应该是一回事。满与硬是医生的触诊，痞与痛，是病人自觉。痞与痛，在慢性胃病里面可以各自存在，在外感急性病里，病人心下痞硬，嘔吐而下利却没有心下痛，说不过去。所以，这两条所指的病况一个是一样的。
下过几次，但没有见效，與小柴胡湯，却嘔不止，鬱鬱微煩者，显然下之不彻，张仲景明确提出要大柴胡汤下之。

既然几次提出要下，大黄是必不可少了，枳实该不该用，看看承气汤。承气汤不用枳实的只有调胃承气汤，该方似乎治针对燥屎，心下到腹，气滞不重，故不用行气药。
与小承气汤同方异名的厚朴三物汤，也是一样，要行气，下气，就得枳实。而且枳实用量随着所需泻下力量大小调整。

一句话，既然下，枳实必用。

现在疑惑的是张锡纯提出破气，提出个胸中大气，得看看他这个胸中大气是什么意思。

作者: 王锡民 时间: 2014-6-19 16:50

大光明云发表于 2014-6-19 06:05
我认为是心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，需要托上去邪时，用枳实。

这个心下痞是个通证： ...

多谢回复。可能是我没说清楚。
我是想说，同样被诊为大才胡汤证时，是否主观腹胀明显者有枳实，而主观感到腹胀不明显者不用枳实。
我之所以这样想，也是对于此方是否用枳实有疑问。
心下痞，半夏泻心汤是主观腹胀明显，但腹诊相对是软的。大才胡汤证时，主观上可感到腹胀，肋下触之可能拒按；主观上可感到没明显腹胀，肋下触之也可能有拒按。我想说的是，是否主观上感觉腹胀不明显时不用枳实？当然，我这个理解未必是张锡纯的原意，故有此问。

作者: llyyjj 时间: 2014-6-19 17:26

王锡民发表于 2014-6-19 16:50
多谢回复。可能是我没说清楚。
我是想说，同样被诊为大才胡汤证时，是否主观腹胀明显者有枳实，而主观感 ...

心下痞，有按之软和硬的区别，而腹胀，既有主观感觉也有体征。厉害了说成腹满。
西医查体，按四分法或九分法，中医叙述，心下专指胃部。

心下痞，这个感觉最多见，不论病情轻重缓急都会出现。心下痞硬就少见了。单纯胃部病变，心下按压有明显的抵抗感，确实不多，要有，就是全腹都有病了，和腹胀、腹满同时出现。中医下法所治的急腹症，多是这种情况。

作者: 萧铁 时间: 2014-6-19 19:46
我觉得问题的关键在于：心下痞这个心下究竟是什么位置？我觉得应该是指胃[上]部，即对应本草书所说的中脘或胸[结]的位置，应与“腹”（肠为主，也许包含胃下部）的位置相区分。

阳明腑实以燥屎为特征，应该是发生在肠/腹的位置，这时要下，当用大黄。

但如果是心下痞/胸结，这时病机变成气逆，所以要用枳实 - 按张锡纯的说法是要先破气。

不知这样理解有没有问题？

作者: 大光明云 时间: 2014-6-20 07:12
（1）陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹通拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。（2）熱結旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。（3）里熱實證之熱厥、痙病或發狂等。--这个是大承气汤证的条文。

大承气汤组成：大黄，芒硝，枳实，厚朴。

其中枳实是开胸膈之郁滞，芒硝软坚散结，为心经之对宫之药，以解心下之痰瘀为主，大黄通降阳明腑实，从胃口上端--古称之为心（古时这个心多数是指心窝处，少时指心脏本身，称之为真心病），厚朴是燥湿畅快肠气之药，兼有护脾的作用。

所以从这四味药来讲

枳实破胸膈--横膈膜上心窝处的气滞
芒硝--破热症导致的燥痰凝结于胸，往往伴有精神上的狂躁，懊恼。
大黄--通降上中下三焦腑实，同时又有清理血分的作用（后下仍然以通降胃气为主）
厚朴--通肠降气，由于它的性燥温，所以只能是辅佐之药，不可多用；但如果不用呢，肠道的快速排出作用就会被降低，就不会迅速的消导。

小承气汤：伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，裡急后重者。大黄，枳实，厚朴
没有芒硝，因此它比大承气汤证要轻。

调胃承气汤：伤寒论８条说到了调胃承气汤，仅举以下几条。　２９条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。１２３条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。１０５条：
伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。
方子：大黄，甘草，芒硝

可以看出，胸中热，心烦，呕吐，下利；已经有下利了，说明它不是治疗“中脘肠结实”的药。在有下利的情况下，用大黄，用芒硝，这个是值得我们深思的，它没用枳实，说明胸结的是有形的痰实，而不是气滞于胸。它不仅仅用芒硝去消胸中的痰热，用大黄去导滞（没有后下），而且还用甘草去起这个缓下的作用，让大黄，芒硝更好的作用于胸膈。

作者: 千秋雪 时间: 2014-6-23 06:20
本帖最后由千秋雪于 2014-6-22 22:22 编辑

　　大柴胡汤不用枳实，就不成其大柴胡汤了。大柴胡汤治疗的是少阳腑证，此时邪气已侵犯胆腑，不止在胆经了。胆脏内储胆汁，是帮助消化，畅通肠胃的必须之品。今邪犯胆脏，阻止气机。所以必用枳实。这不是大黄所能代替的。
　　元•王好古之说：“大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一、二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。”较为公允。

　　当下临床，本方常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。正是大柴胡汤的注解和延伸。

作者: 奔月 时间: 2014-8-14 15:48
提问精致，回答精辟，加精。请多多参与

作者: 梁常兵 时间: 2014-8-14 17:09
必用！

枳实、芍药配伍，专事心下之疾！

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