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标题: 整合医学 [打印本页]

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-25 07:13
标题: 整合医学
【编者按】三千年生命科学的发展从宏观到微观带来了现代医学的进步，人们对人体的认识更加细致，诊疗手段和方法更加有的放矢。近日，中国工程院院士、副院长，第四军医大学校长樊代明教授给医学论坛网寄来了《整合医学初探》一文，对整合医学进行了全面阐述。非常感谢樊代明教授对医学论坛网的支持和帮助。
　　不少同道问：“你提整合医学(Holistic Integrated Medicine, HIM)已有一段时间了，进展如何？大作是否已出？可否先睹为快？”一次次我都满脸窘像，全身发憷，无言以答。世人都知顺水推舟易，哪晓逆流搏浪难啊！
　　一般写文章、提新辞，每先赋以概念，让人以纲识目、顺藤摸瓜。可就整合医学的概念或定义，我似心中了了、纸上难明。无奈将其藏到文中或文末，你找到了，可也！当也！反之……故请耐着性子读下去。
　　谈到“整合”二字，不能不谈到人类认识产生和发展的普遍规律。马克思主义认识论认为：认识和实践是人类掌握世界的两种基本形式，在认识和实践的关系中，实践是认识的基础，是检验认识正确与否的惟一标准；认识从实践中产生，随实践而发展，认识的根本目的是为了实践；在认识过程中，人们通过实践发现真理，又通过实践证实真理和发展真理；实践、认识、再实践、再认识，循环往复以至无穷，而实践和认识之每一循环的内容，都比较地进到了高一级的程度。世界的统一性和多样性，决定了人们对世界的认识既有分化，也有整合。我们认为，分化与整合是对立统一的，是科学发展的两种相反相成的趋势。它们贯穿于科学发展的全过程，体现在每一科学发展阶段之中。科学的分化指在原有的基本学科中细分出一门或几门相对独立的学科；科学的整合指相邻乃至相距甚远的学科之间相互交叉、相互渗透、相互融合，从而打破原有学科之间的界限，形成许多边缘性、综合性学科，使原来几乎彼此毫不相干的各门科学连结成为科学知识的有机整体。整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整，即整理的整，是方法，是手段，是过程；合，即适合的合，是要求，是标准，是结果。这样做是顺应历史潮流，顺乎科学规律，顺合社会民意，有其历史和哲学的根据。
　　事物发展多数都表现为“分久必合，合久必分”之现象，通常都按照“螺旋上升，波浪前行”之方式，从来都遵从“否定之否定，对立又统一”之规律，充满了既一分为二，又合二为一之哲学思想。合太久，合太紧，僵硬难变，新物难生，发展受阻；分太多，分太频，万物争生，杂乱无章，形不成合力，找不到规律，无前进动力，无前行合力。大千世界，历来如此，无不如此。其实大自然在一定时间内（也许上千年）可能并无多大变化，规律依旧。分也罢，合也罢，有时只是世人的眼光不同，角度各异而已。分合循环，分合适宜才是事物的真正本质。例如，人体本身客观存在，细胞、器官与生俱来。没有人体何有器官，没有器官焉有人体。但随着人类知识的增长，“唯器官论”、“唯细胞论”，甚至“唯基因论”就出现了。其实江河的分流与汇合只是外在形式，而本质是“水往低处流”。理解本质，江河的分流与汇合就不费解了，这就是“分合论”。
　　医学发展是世界事物的一部分，其轨迹离不开上述规律。在人类发展早期，在医学发展初期，人类靠低级的社会活动，落后的生产力在漫长的岁月中探索未知领域，包括与自身生命和健康的相关现象，没有多少实践经验，没有多少知识积累。人们逐渐地把分散、零星且私有的经验做法集聚起来，写成了几本书，且按师传徒并强调单传的方式逐渐下传。这段时期的特点是以合为主，不断地合二为一。如中国的中医最后形成了相当于基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《伤寒杂病论》和药学的《神农本草经》。医学先驱们的这些早期实践，初步建构了中医学的早期框架，在中医知识体系里，渗透着“天人合一”的理念，即人为天的一部分，天有人的一部分。“天要下雨，娘要嫁人”，只能顺其规律，顺者存、逆者亡。在经验收集和知识积累过程中，也成就了或推出了数位名医大家，如扁鹊、华佗、张仲景等。据考究，扁鹊活了300多岁，写成了“扁鹊内经”和“扁鹊外经”。其实，扁鹊没活到300多岁，是人们把300多年中所有医学学者的贡献都集中到了他个人身上，这就是医学发展早期以合为主、合二为一的显著特征。有点像本文所讲的整合医学，或称原始的整合医学。
后来经验越集越精到，知识越集越丰富，有绝技绝活的名医越来越多，形成了较为系统的传统中医学，成为了中国医药学的知识宝库。但从秦朝开始，整合医学逐渐向专科医学发展。这到汉唐时期更为明显，逐渐从医学中分出内、外、妇、儿等专科，药学的发展也随着药物种类认识增多，药物性质及疗效认识增加，也从少数药方形成了“百病可治”的《千金方》，到唐朝还颁布了世界第一部药典《新修本草》。
　　事本一体，道分双途。在西医方面，也循这种变化方式发展，但速度及程度更为明显，只是由于中西哲学本源的差异，西洋医学更加强调就事论事、实证测量，注重从微观上定性定量，与原始中医的总体把握、系统平衡互为区别，成为世界医学的“双璧”。由于文章篇幅，此处不再赘述。但需特别提及的是，自从17世纪列文虎克发明显微镜后，医学从宏观向微观迅猛发展。很快将医学分为基础医学、临床医学、预防医学等。基础医学先把人分成多少个系统，每个系统又分成多少个器官，每个器官再分成若干种组织，组织又分成细胞、亚细胞、分子（蛋白、DNA、RNA）…… 临床医学先分成内科、外科、专科，继之再细分成消化、血液、心脏、骨科、普外、泌外……也就是我们现在的三级学科。
　　近10～20年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。比如骨科再分为脊柱、关节、四肢……等科；消化内科再分为胃肠、肝病、肛肠、胰病……等科。过去的中华消化学会亦随之再分成中华消化学会、中华肝病学会、中华消化内镜学会……过去的中华消化杂志亦随之再分成中华消化杂志、中华消化内镜杂志、中华肝病杂志、中华胰病杂志……目前一个“四级”学科还在继续再分成各个协作组，最多达十几个。更有甚者，有人似乎认为分得还不够，更提出“精准”外科，不知要精到哪种组织，准到哪个细胞。现代医学发展到现在，其特征是以不懈的一分为二为特征，似有不把人体整体搞个四分五裂、不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休。
　　诚然，这种以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识似乎更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更加有的放矢了，也不可否认的是疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。主要表现在以下九个方面。
　　一患者成了器官
由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。老一点的医生还好，新进专科的青年医生得不到整合医学的培训，只知道四级学科的专门知识，只知道人体的一个局部。来了一个活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或者不自觉地把病人看成了一个器官。亲友陪病人来看病，好像是亲友带了一个生病的器官（而不是病人）来就诊。比如说，来了一个肝癌病人，本来应该是一个得了肝癌的人。但在他们心目中，总想着是一个人肝上患了癌，着重点在肝这个脏器上，特别是在肝这个脏器的癌上。临床上有的病人腹腔里发现了癌细胞，医生便使劲去找癌从哪里来，可就是找不到癌细胞的来源之处，甚至病人死亡了，尸体解剖也找不到癌的原发器官。对“癌症病人”应该理解为“得了癌症的人”，而不是“人得了个癌症”。着重点应放在人这个个体的整体上，医生护士在提供治疗和护理时，应将服务对象看作一个具有生理及社会心理需要的整体，而不是只重视其生理或病理变化的局部。因为得了同样一个癌，但人不一样，结局是不一样的。有的把癌切除了，甚至把患癌的器官都全切了，更甚者把周围的淋巴结无论有否转移都全扫光了，最后病人却死了；但有的病人癌未根治，甚至原封不动，人却活着，这叫带瘤生存。又比如，有的病人患了癌，由于不知道病情，直至晚期，还在照常工作，甚至还在运动会上竞跑；有的病人病期还很早，一旦知道，几天不吃不喝，惶惶不可终日，不几天就被吓死了。因此，由于分科太细，医生们各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病变，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病变治好了，但由于缺乏整体观念，自己的知识面不足，每每顾此失彼，因而在治疗“自管”器官或病变的同时，影响、损伤甚至摧毁了别的器官，甚至是致命的器官。一边做“好事”一边做“坏事”，最后是各自都把“自管”的器官治好了，病人却死了。有的医生不知道器官局部的病变是全身疾病的局部表现，或受全身状态的影响，一味地抓住局部病变治疗，最后结果更惨，局部没治好，病人还死亡了。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-25 07:14
二疾病成了症状
症状是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志。但不同疾病可以表现为同一症状，同一疾病可以表现为不同症状，而且同一疾病出现症状的先后次序也不一样。有的疾病很重，直至末期就是表现不出相应症状。但有的医生对疾病认识千篇一律，将症状与教科书比对，成了典型的症状医生。诊断时按症断病，治疗时对症治疗、问症发药，头痛医头、脚痛治脚。有的病人来时腹痛如绞、辗转难安，医生一针强止痛剂下去，疼痛消除了，病人安静了，可最后死亡了。这是因为疼痛是病情的早期表现，其实体内还有更加严重的变化将要发生或正在发生，随意止痛会掩盖病情，耽误治疗。而且，一个病人就诊时的症状表现，可以千奇百怪，可以千变万化，症状有时是表征，有时是实质。也许病人有八个症状，有经验的医生抓住一个最重要的症状，即把反映疾病实质者一治，其他症状就迎刃而解，病人立马转危为安，痊愈出院；而经验不够的医生抓住这八个症状全治包治，药用了一大堆，把多数症状甚至把全部症状都治好了，都治没了，嗽不咳了，热不高了，腹不疼了，但最后病人肤色黄了，肝坏了，昏迷了，最后死亡了。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-25 07:15
三临床成了检验
检验、影像、病理等临床辅助检查对于临床医学的发展和常规诊疗实践起着非常重要的作用。没有临床检查技术的高速发展，我们难以有现代化的医院。一个没有先进检验科及影像科的医院，它不仅不能谓之先进医院，也不能发展成为先进医院。再有水平的临床名医在那样的医院都将束手无策，迷茫无为。问题是，现在不少临床医生忽视“视触叩听”或“望闻问切”等临床基本功的养成和训练。来了一个外伤病人，连他自己都知道手折了、腿断了，但医生不是去检查病人，而是照了一大堆片子，然后告诉患者，CT或磁共振报告你的四肢骨折了。有的医生更是无视病人存在，仅按照X光的影子、B超的诊断、血检的指标等资料，拼成了一个病人，并按之作出诊断，特别是进行治疗。我曾看过一个外院病人的CT片，是肝硬化的增生结节，外院却当肝癌进行了血管栓塞并局部化疗。本来肝硬化后正常组织就很少，却把它当癌治了，那不是雪上加霜吗？可经治医院的辩解是，这个人有肝炎病毒感染，栓塞没治到癌细胞，也把病毒消灭了呀！真是无稽之谈！有的青年医生过于重视临床检验，离开检验就看不了病。只要有蛛丝马迹，甚至毫无线索，也穷查到底。为了“疏而不漏”，布置“天网恢恢”，宁可错查三千，不愿漏查一项。一方面是“检不出什么指标升高，看不见什么异常阴影，查不到什么异常细胞”那就不是病；另一方面是“检出什么异常指标，看见什么异常阴影，查到什么异常细胞”那就一定是病。一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。殊不知人是变化的，许多“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。有一次我参加研究生的复试，考题是“癌胚抗原（CEA）在什么情况升高？”有人答患癌高，有人说怀孕高，还有人说抽烟高。还有吗？没有了！书上就这几个答案。可有一个学生答，查错了也高。这是一个很有水平的答案，这个学生后来很有出息。这可不是赵本山的脑筋急转弯，“1+1在什么情况下得3”。 “查错了高”对医生来说是充满哲理的，要时刻想到。何况CEA高了不一定患癌，不一定怀孕，也不一定就抽烟；反之，低了则可能是癌，可能怀了孕，也可能在抽烟，这就是复杂的生命现象在人体的表现。作为肿瘤标志，“查出来的不是癌，是癌查不出来”的情况常有发生。医学上没有绝对值，0%和100%都是不存在的，碰到了只是你所用样本太小所致。SARS流行时有这样一个例子，有人在SARS病人中查出一种蛋白，100%阳性，而正常人100%是阴性，大家欢呼雀跃，以为是重大发现。最后发现这种蛋白的出现是与发烧有关，尽管正常人群均为阴性，但临床上发热的病种很多，均为阳性。这样对SARS的诊断就没有特异性了，如果这个蛋白只能诊断发热，还用这么复杂吗？只用体温计就行了，甚至用手，用眼睛也能诊断发热嘛。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-25 07:16
四医师成了药师
药品是治疗疾病的重要手段，自古“医药不分家”，而今“医药是一家”。可是市场上药品的种类越来越多，光是抗生素如头孢菌素，有的医院就有20多种。同一种药，化学名不一样，商品名不一样，甚至剂量还不一样，药效更是参差不齐，不良反应又视品种而异，搞得医生用药时一头雾水。多数医生采用对症下药，这个“症”指的不是疾病，而是症状。哪个症状最先出现就治哪个，哪个症状最严重就先治哪个。一个药治一个症状，不行就改用一个或加用一个甚至改加数个轮番进行，群起攻之，并一次又一次请药师帮忙。有时越治越重，有时压住这个症状又出现另一个症状，此起彼伏；有时把全部症状都治好了，病人因药物不良反应死了。医生遇到困难时不是反复思考“病呀病”，而是不停琢磨“药呀药”。一个病人到来，不是医生指导药师发药，而是药师“教导”医师用药，由此引起很大混乱。一次有个发烧病人，临床开了红霉素，药房没药，结果发了柔红霉素。护士询问是否发错了，对方则说是新一代红霉素。其实柔红霉素是抗癌药，一字之差、谬之万里。再举一个例子，一个病人因心脏放支架后出现肝功能障碍，我去会诊时他正在吃药。我一数他一共吃16种药片，还没加外用伤湿止痛膏。为什么吃那么多药呢？因为他是该校领导，为关心或重视起见，每个学科的主任教授去看他，都从自己专业出发开了“好心”药，即预防用药。这样一来，药就多得不得了。从各个专业来讲都没有错，不过“是药三分毒”，加起来就出现药物不良反应，严重伤肝，病人差点死亡了。除了阿斯匹林用于抗凝外，我停用了其他全部药物，最后病人好了。用药要合理，中医还讲辩证施治。中药分成君臣佐使，合理搭配，要不“一三五”，要不“一五七”，一是主药或称君药，解决主要矛盾；臣药和佐使药要随症加减，配合主药治病。如果主药用了两个且相互矛盾，那不是治病人，那是折腾病人，说不定病没治好却要了病人的命。
（待续）

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-25 07:28
看看西医的乱象，中医是大巫见小巫！

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-26 17:35
樊代明教授是中国工程院院士、中国工程院副院长，原第四军医大学校长，是世界著名的消化病专家。可谓中国医师这个职业中地位最高者。
推荐这篇文章，可以看到西医的现状，希望引起大家的注意。

作者: 中西医融合观 时间: 2014-4-26 17:37
五心理与躯体分离

　　“病人”这个词，应理解为得了“病”的“人”。因此，不仅要治疗他的“病”，而且要关心他这个“人”。他的病变可能表现在躯体上，但他的痛苦却隐藏在心灵里。治愈疾病恢复健康，不仅要有医生的贡献，而且要有病人的努力。否则病变可能治愈但不久复发，甚则结果适得其反。比如某个年轻人因失恋而跳楼自杀，如果不从根本上解决心理问题，治好了跳楼的伤，她还可能改用上吊或跳河。如果不采用躯体和心理两种疾病同治，不仅结果难达理想，且再多的医生也治不完病人。
　　在医学发展初期，由于当时生产力低下，缺乏科学知识，人们不能认识疾病的真正原因，心理疏导有一定作用，因而在疾病治疗中受到很大重视。当时，从事这份工作的叫做“巫”或“巫医”。曾经还有过“以巫为主”的时代，当时把医都排挤了，过度地重视心理治病，甚至信神信鬼，迷信猖獗，这过头了，是错误的。不幸的是，随着医学的发展，心理治疗慢慢被疏远了，甚至还出现过完全否定的时代，比如上世纪的“文化大革命”以“破四旧、铲除封建文化、横扫牛鬼蛇神、反对形而上学”，把身体上肉眼看不见的东西统统看成是伪科学、假医学或唯心论，有的还被看作“政治思想问题”。现在这样的想法、看法和作法还时有发生，比比皆是。事实上，很多疾病表现有症状，甚至是严重的症状，但实际上身体查不出来病变，这是心理紊乱造成的。调整心理状态可以消除这些症状，甚或治好这些疾病，这在日常的消化门诊中可能有30%～40%的病人是这种情况。另一方面，有些器质性疾病导致的心理障碍可能比疾病本身对病人的危害还大，但随着器质性疾病治疗成功，心理表现就迎刃而解。总之，心理障碍与躯体疾病有时单独存在，但多数共同发生，且互为因果。整合医学需要医生同时具备两方面的知识，才能看好这些疑难杂症。

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