30，四诊合参
四诊，指望、闻、问、切四种诊法。这是中医对疾病进行诊断的方法。由于历史原因，中医对疾病的诊断，从理论和方法上都没和现代科学技术接轨。所以，望、闻、问、切至今仍是中医诊断疾病的基本方法。其实，中医的诊疗体系并不排除其他诊断技术。比如，借助心电图，可以诊察动脉、结脉和促脉，民间流传的耳诊、足诊和掌纹诊等，都可作为诊断疾病的依据。这说明，“四诊”是可以不断丰富、可以持续发展的诊断技术。
“四诊”都有重要作用，既不能互相替代，也不能有所偏废，更不能单凭脉诊对疾病作出诊断。“四诊”是不可分割的，任何一种诊法都不能替代另一种诊法。临床运用时，必须“四诊合参”，将四种诊法获取的临床资料综合起来进行分析，才能作出准确诊断。所以，虽然脉诊对临床各科都有重要意义，但不能忽视其他诊法的作用。
第五章，脉诊的基本原理
为什么“寸口脉”的变化能够诊断五脏六腑乃至全身疾病？为什么脉诊对临床各科的“辨证论治”都有重要意义？这是因为，中医对疾病的诊断和治疗是一个独特的诊疗体系，古代医家创建的经络学说，为中医的诊疗体系提供了世界观和方法论。
经络学说认为，“寸口脉”是“脉之大会”，是“五脏六腑之所终始”，隶属于手太阴经。手太阴经朝百脉，十二经乃至全身的气血皆流注手太阴经而变见于“寸口”。并且，人体是一个统一整体，任何疾病都可导致五脏六腑乃至全身气血阴阳的变化。因此，“寸口”脉的变化可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病，这是脉诊最基本的原理。
中医学的“辨证论治”，是经络学说指导下开创的诊疗体系。独取寸口的诊脉方法，是“辨证论治”诊疗体系的组成部分，也是经络学说指导下开创的。因此，中医学的“辨证论治”和独取寸口的诊脉方法，其理论依据同出一辄。
历史表明，古代医家创建的经络学说，春秋战国时期逐渐完善，并被广泛用于指导疾病的诊断和治疗。东汉末年，在经络学说指导下，张仲景首创“六经”辨证，标志着中医学确立了“辨证论治”的基本原则。晋代王叔和著《脉经》，标志着独取寸口脉法成为独立学科。这说明，中医学形成“辨证论治”诊疗体系的时期，也是独取寸口脉法形成独立学科的时期。并且，“辨证论治”的诊疗体系形成以后，独取寸口脉法逐渐取代了其他脉法，成为独占医坛的诊脉方法。所以，两千多年以来，独取寸口脉法成为“辨证论治”诊疗体系的组成部分。古代医家曾经开创了很多种诊脉的方法，但“辨证论治”的诊疗体系选择了独取寸口的诊脉方法，这是史实。辨证论治的诊疗体系为独取寸口脉法开辟了非常广阔的适用范围。这也是史实。
两千多年以来，中医学的各种流派和各种学科逐渐兴起，但独取寸口脉法的作用和重要意义始终没动摇。迄今为止，独取寸口脉法仍是临床各科“辨证论治”的重要依据。实践证明，这种诊脉方法是经得起实践检验的实用诊法。因此，充分认识脉诊的基本原理，进一步充实和完善诊脉的方法，对充分发挥“辨证论治”诊疗体系的优势，提高中医的诊疗质量，具有非常重要的意义。
根据《难经》和《脉经》的记载，独取寸口脉法的基本原理，主要是“五部”，其次是“三关”。在经络学说指导下，古代医家将寸口部位按深浅层次分为“五部”，依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部，认为“五部”与五脏之脉相对应。其次，是将寸口脉分为“三关”，依次为寸部、关部、尺部，认为“三关”分别与五脏、六腑、十二经相匹配。因此，根据“五部”和“三关”的脉象变化，可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。这说明，“五部”和“三关”，都是脉诊基本原理的重要内容。如《难经》说：“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之到骨，举指来疾者，肾部也。”这里所说的“肺部、心部、脾部、肝部、肾部”，即是五部。独取寸口脉法的基础理论、基础知识、脉形规范和操作方法等，都与“五部”密切相关。再如，《脉经》引《脉法赞》之文说：“心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也，与手太阳为表里，以小肠合为腑，合于上焦，名曰神庭，在龟尾下五分。肝部在左手关上是也，足厥阴经也，与足少阳为表里，以胆合为腑，合于中焦，名曰胞门，在太仓左右三寸。肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为腑，合于下焦，在关元左。肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也，与手阳明为表里，以大肠合为腑，合于上焦，名曰呼吸之腑，在云门。脾部在右手关上是也，足太阴经也，与足阳明为表里，以胃合为腑，合于中焦，脾胃之间，名曰章门，在季胁前一寸半。肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为腑，合于下焦，在关元右，左属肾，右为子户，名曰三焦。”这是最早提出的“三关”与五脏、六腑、十二经的匹配。这种匹配关系，与“五部”的理论密切相关。
所谓“五部”，简言之，是将寸口部位按深浅顺序五等分。从寸口部位的肌表到“按之至骨”的深度，依次分为肺部、心部、脾部、肝部、肾部，合为“五部”。每部再分三个层次，合为十五个层次。《难经》所说的“菽”，即代表层次，每一菽是一个层次。比如，一至三菽为“肺部”、四至六菽为“心部”、七至九菽为“脾部”、十至十二菽为“肝部”、十三至十五菽为“肾部”。对任何一个患者来说，都可根据“按之至骨”的深度划分“五部”，每一部都可分为三个层次。这样以来，都可以对寸口脉的脉位变化分“五部”进行诊察。根据这种划分方法，寸口脉的脉位变化具有不同的诊断意义。比如，脉位最浮属肺部，脉位居中属脾部，脉位最沉属肾部，余皆仿此。
由于《难经》和《脉经》对“五部”都是采取“立象寓意”的表达方法，后人很难理解。所以，在脉诊世代相传的过程中，“五部”的理论及其相关技术被埋没了一部分，这是脉诊的巨大损失。所谓“立象寓意”，是没有明确指出“肾部”的“菽”数是多少，因此，后人很难理解“肾部”最深的程度是第十五“菽”。必须破译《难经》和《脉经》的表达方法，才能领悟其寓意。其实，古代医家是以“按之至骨”代表寸口部位最深的程度，并将肌表到最深的程度五等分，每一等分为一部，每部再分三个层次，则为十五个层次。明确这一点非常重要，因为这关系着对脉位的诊察，关系着脉诊最基本的操作方法。
所谓“三关”，是将寸口脉以掌后高骨为界分为“寸关尺”，合称“三关”，再与五脏六腑和十二经相配。其匹配方法自《脉经》提出后，历代医家有所补充和完善。其中，寸和关与脏腑十二经的匹配，基本上都用《脉经》的说法。有争议的是尺部。一般认为，左手尺部属肾和膀胱。争议最大的是右手尺部，至今未能统一。比较一致的认识，是右尺属命门和三焦。这是临床常用的匹配关系。
从独取寸口脉法的基本原理可以看出，“五部”和“三关”都有重要意义。并且，“五部”比“三关”还重要。这是因为，在脉诊还没明确“三关”的时候，主要是以“五部”为基本原理。因此，“五部”及其相关技术是非常重要的。但是，由于《难经》和《脉经》的表达方法难理解，”五部“的理论及相关技术几近失传。由此导致，现在的诊脉方法，若与《难经》和《脉经》记载的诊脉方法比较而言，确显逊色。
现已证实，以《难经》和《脉经》为依据，可以将“五部”的理论挖掘出来。并且，根据“五部”的理论，还可以挖掘出“持脉轻重法”，这是脉诊被埋没的精湛技术，也是最实用的操作方法。用这种操作方法诊脉，最能体现脉诊的基本原理，更能体现脉诊的诊断作用。
第六章，最实用的操作方法
历史表明，古代医家开创的诊脉方法，在《脉经》以前已是非常精湛的诊断技术，但是，受古代医家表达方法的影响，并未全部流传后世。其中，脉诊最实用的操作方法，古称“持脉轻重法”，几近失传。从脉诊的基本原理来看，“持脉轻重法”是非常实用的操作方法，必须将“持脉轻重法”再充实到现在的诊脉方法，诊脉的技术才能完善，对脉象的辨别才能更准确。
《难经》和《脉经》对“持脉轻重法”都有记载，在《内经》中也可以追溯“持脉轻重法”的端倪。据考证，这是脉诊非常实用的操作方法，不仅独取寸口脉法使用这种操作方法，古时代的遍身诊脉法也是使用这种操作方法。但是，由于历史原因，古文献对“持脉轻重法”的详细介绍很少。《难经》和《脉经》对“持脉轻重法”的介绍，都是采取“立象寓意”或“恢诡隐喻”的表达方法，言词非常简洁，内涵非常深奥，后人很难理解，直接影响了这种操作方法的推广和普及。
从历史上看，《难经》和《脉经》非常重视“持脉轻重法”，唐代孙思邈的《千金方》就是使用“持脉轻重法”，明代著名医家朱栋隆因使用这种操作方法而成名，其学术成就见于《四海同春》。此后，这种操作方法罕为人知，很少有人掌握。究其原因，是脉诊经典文献对这种操作方法的论述非常隐晦，表达方法难理解，所以，后人没有充分认识这种操作方法的科学性和实用性，也没将这种操作方法充分开发和利用。
通过对脉诊经典文献的深入研究可以发现，将“持脉轻重法”与现在的诊脉方法互相结合起来，更具优越性，操作起来非常简便，更便于临床运用。操作的全过程，可分以下几个步骤：
一，总按
总按是操作的第一步骤。在这一步骤，完成定位、布指、测至数，关键是确定诊脉的指力，为下一步骤做好准备。
1，定位
定位，即确定寸口脉的施诊长度和“寸关尺”的分布。根据脉诊的基本原理，寸口脉的施诊长度是“一寸九分”。所谓“一寸九分”，是脉诊的“数理”概念，并非度量衡制的实际长度。其实际长度，一般是按“骨度分寸法”折合。在实际操作时，根据患者的体质状况，按“骨度分寸法”，可以折合出“一寸九分”代表的实际长度。对不同患者来说，“一寸九分”的实际长度虽不相同，但都看成“一寸九分”，这是独取寸口脉法的规定。根据所确定的实际长度，再按一定比例划分“寸关尺”的分布。
“寸关尺”的定位方法是：医者以中指指端按在患者掌后高骨内侧，为“关”部；再把食指放在高骨之前，为“寸”部；最后将无名指置于高骨之后，为“尺”部。
“寸关尺”所占的比例是：关部占六分，寸部占六分，尺部占七分，合为“一寸九分”。从理论上说，“寸关尺”的分布应按这种比例定位。但实际操作时，能够体现尺部比寸、关部稍长即可。
最简易的方法是：以患者中指节上下两横纹之间为一寸，然后确定“一寸九分”的实际长度，再按以上比例排列“寸关尺”的分布。待经验丰富时，凭经验也可落实“寸关尺”的定位。
2，布指
布指是医者将食指、中指、无名指按一定顺序和间距分别排放在寸、关、尺三部。布指的过程是与定位过程同时进行的，完成定位即可完成布指。最容易掌握的方法是，先将食指按在掌后高骨内侧并触及寸口脉脊部，再排放三指的疏密，臂长者布指稍疏，臂短者布指稍密。但应该注意的是，三指之间不是均匀排放，中指与无名指的间距稍大。这是为了落实尺部多占一分，有利于体现“寸关尺”的阴阳属性。
3，测至数
测定脉的至数，这是临诊必须进行的步骤。诊脉时，一般是先测至数，然后再察其他方面的变化。
脉诊的常用脉名共二十六种。其中，一部分脉名只反映脉的“至数”，还有一部分脉名虽不以脉的“至数”为构成条件，但实际表现时往往受“至数”的影响。若“至数”变化达到某种程度，有些脉名的脉形就不可能再表现出来。因此，在测定至数的过程中，即可辨别与“至数”相关的脉象。
一般是用“呼吸定息”的方法测定脉的至数。具体方法是：医者根据自己匀静正常的呼吸频率，以“一呼一吸”为一息，按“息”测定脉的至数。一息脉动四、五至之间为正常，超过“五至”为数脉，“三至”或“三至”以下都是迟脉。
小儿脉的至数变化较大。年龄愈小，脉搏愈快。必要时，可用计时法测定小儿脉的至数。
年龄与脉搏变化的规律是：
初生：120~140次/分钟
一岁：110~120次/分钟
四岁：110次/分钟
八岁：90次/分钟
十四岁：75~80次/分钟
十五岁后接近成年人
小儿乃“稚阴稚阳”之体，成年人相比，病因较简单。所以，小儿科诊脉，一般只需辨别小儿科的常用脉象。小儿科测定脉的至数尤其重要，最宜用计时法，准确测定每分钟脉的至数及其变化。近代脉书以浮沉、迟数、滑涩、虚实为儿科诊脉大纲，再结合脉的有力无力等附加条件对脉象变化进行分析，基本上可以满足“辨证论治”的需要，因此，在总按过程即可完成小儿科诊脉。若需详细诊察，再结合其他步骤。
4，确定诊脉指力
患者的体质条件不同，诊脉时所需的指力必然不同。根据不同患者的体质条件，确定相应的诊脉指力，然后，分“五部”和“三关”对寸口脉进行诊察，这是脉诊最关键的技术。
根据脉诊的基本原理，诊脉指力不是随意确定的。必须根据患者的体质条件，并按“五部”的理论才能确定。古代医家所用的“持脉轻重法”，就是确定诊脉指力的操作技术。所以，“持脉轻重法”最能体现脉诊的基本原理。
按“五部”的理论确定诊脉指力，不仅可以落实“因人而异”的基本原则，而且可以准确辨别脉位变化，对分析脉象及其主病的性质非常有利。比如，外感病初期，可以根据准确的脉位变化辨别属表证或属里证及其发展趋势；霍乱病，可以根据脉沉或脉伏的程度指导治疗、判断预后。再如，“五部”与五脏之脉相对应，寸口脉在“五部”的变化具有不同的生理病理意义。因此，必须根据患者的体质条件，按“五部”确定诊脉指力。否则，既不能充分体现脉诊的基本原理，也不能充分发挥脉诊的诊断作用。
用通俗语言阐释“五部”，是将寸口部位的最浅表与“按之至骨”的总深度分为“五部”，依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部。每部可再分三个层次，合为十五个层次。如《难经》说：“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之到骨，举指来疾者，肾部也。”《难经》所说的“三菽、六菽、九菽、十二菽”，即是寸口部位的层次。“五部”的划分方法是：“一至三菽”为肺部、“四至六菽”为心部、“七至九菽”为脾部、“十至十二菽”为肝部、十三菽至“按之至骨”为肾部。每三菽为一部，每一“菽”代表一个层次，“按之至骨”相当于第十五菽，即最深层。这种划分方法，等于将寸口部位的最深度五等分，这样以来，“五部”就明确了。
用通俗语方阐释“持脉轻重法”，可将指力比喻为“菽数之重”。其中，“按之至骨”的指力相当于十五菽之重的指力。这样以来，用“一至三菽之重”的指力诊肺部、“四至六菽之重”的指力诊心部、“七至九菽之重”的指力诊脾部、“十至十二菽之重”的指力诊肝部、“十三至十五菽之重”的指力诊肾部。显然，只要确定了“按之至骨”所用的指力，对“五部”进行诊察的指力都可确定出来。
“持脉轻重法”的关键技术，就是首先确定“按之至骨”所用的指力，然后，再用相应的指力对“五部”分别进行诊察。这种诊脉方法非常精确。比如，若用“一至七菽之重”的指力诊得其脉，说明寸口脉在“七菽”以上，为“浮脉”。若用“十至十五菽之重”的指力诊得其脉，说明寸口脉在“九菽”以下，为沉脉。若用“七至九菽之重”的指力诊得其脉，说明脉位居中，为不浮不沉之脉。若按之著骨”始见其脉，说明脉在“十五菽”以下，为伏脉。显然，这种方法辨别脉位非常精确，关键是掌握确定指力的基本方法。
确定诊脉指力，需要练习两方面的基本功。其一，是练习“按之至骨”的感知，并结合“按之至骨，举指来疾”的指感特征，掌握好“按之至骨”所用的指力，这是确定诊察每一部脉所用指力的重要依据。其二，是练习用相应的指力分别对每一部进行诊察。所谓“举指来疾”，意思是说，若将寸口脉按压到“至骨”的程度，则脉气流通阻于指下，但稍举指则脉气速来，并不是说脉的至数加快。
最简便的练习方法是：先练习将寸口部位分五次按压即达到“按之至骨”的程度，熟炼后，再练习分十五次按压。这样，就能掌握对每一部分别进行诊察的相应指力。
脉诊的常用脉象共二十六种，除“伏脉”外，对任何脉象的辨别，都不可能超过“按之至骨”的指力。为便于区别，古代医家将“伏脉”的实际深度称为“按之著骨”，并将“按之著骨”所用的指力称为“极重指按之”。所谓“极重指按之”，即是超过了“按之至骨”所用的指力。这说明，古代医家对诊脉指力有严格规范，而不是随意确定的。
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lijuan 发表于 2014-3-24 05:02
谢谢铁骨老师分享，期待后面的内容。
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