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标题: 寒温合一治热病（下） [打印本页]

作者: bianji 时间: 2013-12-15 11:29
标题: 寒温合一治热病（下）
　　寒温分离有误区

　　待到温病学术大发展，在热病临床大放异彩，后之学者，又只知有温病，不知有伤寒，再一次走进了偏见的胡同，并越走越远。把温病独立成门派，造成割裂寒温，形同冰炭的局面。诚如吴鞠通所说：“大匠晦人，必以规矩，学者亦必以规矩。是书（指《温病条辨》）有鉴于唐宋以来，人自为规，而不合乎大中至正之规，以致后学宗张者非刘，宗朱者非李，未识医道之全体。”

　　尤其是近几十年以来，西医学“炎症”概念深入人心，医者患者，靡不如此。凡发热就辨为温病，一律辛凉或苦寒，唯“消炎”是务，几乎见发热即凉之唯恐不及；到现今甚至连表里层次都不分了，嫌辛凉不过瘾，出手就是羚角粉、猴枣散……以致表证固着不解，留下许多鼻、咽痼疾；或寒邪深伏入里，导致伤阳诸病，如儿童厌食、体虚易感、生长迟缓等等。

　　当然，这种不合理用药，大多是不懂中医而用中药造成的。现今大多数的发热门诊都是西医，他们也知道解热镇痛药、抗生素、激素不好使，特别是病毒感染，几无西药可用，于是就出现了大量以中成药代用的局面。但他们不辨证论治用药，何罪之有？

　　因此，学术发展之路必须走正。尤其是现前西医一家独大的状态下，中医学术不能正确发展，难有盛世。

　　“寒温统一”克热病危急症

　　治热病本是中医的强项，仲景及其后学是这样，吴鞠通等温病大家亦无一不是如此。因为他们胸有全局，有规矩方圆，才会有灵机活法。这个“全局”和“规矩”，就是《内经》创立的“寒温统一”。

　　仲景用这个规矩应对当时的寒疫，创立六经辨证，取得了划时代的辉煌；温病诸家用这个规矩应对当时的温疫，创立了卫气营血、三焦辨证，再次取得了划时代的辉煌。我们现在丢失了这个“全局”和“规矩”，走偏锋，结果中医丢失了急症阵地。

　　在此，兹举我国一个常见多发的急性传染病——流行性出血热（简称“EHF”）的研究现状为例试说明之。

　　中医介入综合医院传染科，与西医同道合作，对照治疗EHF，是20世纪80年代的事；尤其是“中医急症”列入国家科委“七五”攻关(1986~1990)重点课题之后，中医得以全面介入急症领域。江西名医万友生用寒温统一（即以八纲统六经、三焦、卫气营血辨证方法）理论指导治疗急性传染病流行性出血热在其列。笔者适逢其会，得以协助他率队进驻疫区人民医院传染科。

　　我们发现，江西的病机特点是以湿热疫为主。有寒化与热化两途，其演变传化过程又与患者个体体质偏颇及宿疾有密切相关。

　　其初期（发热期）多柴胡桂枝汤证，清瘟败毒饮和其他清凉之剂少用。此期或呈一过性，随即邪陷入里。

　　邪气内陷（低血压休克期）多气阴两脱证，对此“参麦针”疗效之佳常令西医同道钦羡，以致结束工作后，他们还想继续使用。

　　休克重症一律见内闭外脱证，开闭固脱法（方案较复杂，此处从略）常可挽回西医诊断为“难治性休克”者。后来以此法列题进行机理研究（国家自然科学基金题）时，湖南医科大学罗正曜教授，作为国内西医休克研究权威，面对实验结果，情不自禁地赞叹说：“祖国医学确实是一个伟大的宝库！”对开瘀、湿、热闭的犀珀至宝丹（修改方）大为重视，谓能解决西医目前治疗休克药物缺乏的难题。

　　休克期临终常见阴竭阳脱证，或见少数阴盛格阳、戴阳寒化证。当时对此危急重证的处理，没能突破通脉四逆汤的用量，终归于失败。笔者后见到北京中医药大学中药系有通脉四逆汤（用生附子）剂改针剂（名“通脉灵”）的报道时，欣喜之情无以复加，只是当时无缘用于实践。

　　及至20多年后见到李可的“破格救心汤”，不禁大为震撼，设当年我等有此胆识和担当，那几位“寒疫”死亡病例何致不救？惭愧！

　　由此可见，寒温统一观，在休克期的指导意义显而易见。

　　患者若能安度休克关，即进入第二个“生死关”——急性肾功能衰竭。此期病机，以正虽暂复而邪盛未解，湿、热、瘀毒胶结于三焦、膜原，二便不利为特点。若不能在短期内解除邪毒之胶结，使二便得利，邪有出路，则甫复之正气必将再次败亡而再次陷入内闭外脱之候，出现西医所谓的多脏器衰竭而亡。而中医宣畅三焦综合大法对此期有极重要的意义。

　　所谓宣畅三焦综合大法，包括对三焦气化的宣、运、渗法，同时还有攻水、清热、通腑、化瘀以助防闭、开闭，养阴、益气以防脱、固脱。且强调此法要贯穿于整个治疗始终，立足于防止严重并发症（如在肺的呼吸窘迫综合症，在肾的急性肾功能衰竭，在心血管的心力衰竭、弥漫性血管内凝血以及急性胃肠衰竭等）的发生。

　　在这个综合大法中，用到了许多伤寒方和温病方。用的最普遍、最多的有：大陷胸汤、抵挡汤、五苓散、桃仁承气汤、犀珀至宝丹、增液承气汤、清瘟败毒饮、连朴饮，甚至桔梗白散均有运用，疗效快捷可靠，未见毒副作用。

　　最得力的是我们自制的宣畅三焦方，选“三拗”宣上，“平胃”运中，“四苓”渗下，斡旋三焦气机。看似平淡，但对湿热疫以郁遏气机为特点，“以胃肠为窠穴”（国医大师路志正语）的病机很是契机；早期运用，结合以上诸方，或口服或直肠点滴给药（因患者此时大多胃肠症状严重，无法服药，我们的经验证明，这是一种实用可靠的给药途径），往往能达到防范于未然的目的，有效帮助患者度过这最危险的病期。

　　由此看出，寒温统一观在疫病极期的指导意义也是很大的。如果没有全局观念，不能对任何一个热病（或是急性传染病）胸有方圆、目见全牛，执寒温两法而随证治之，但拘执寒、温之一种辨证方法或一种学派观点，临床定不敷应用而陷入困境。

　　笔者常想：如能把伤寒、温病讲堂放到传染科来，该有多么生动活泼！什么蓄水证、蓄血证、大结胸证、寒实结胸证、三焦闭阻证、少阳证、阳明证、太少两感证、直中少阴证、闭证、脱证、内闭外脱证、各种体征、舌象……应有尽有。那时，寒温合一，也就成了医者应势而为的需要。(万兰清深圳市万众国医馆)

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