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标题: 李士懋平脉辨治高血压经验（下） [打印本页]

作者: administrator 时间: 2013-8-29 11:36
标题: 李士懋平脉辨治高血压经验（下）
　　对高血压的平脉辨证论治
　　正虚
　　案例九：脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风
　　李某，男，50岁。2012年5月12日初诊。
　　平素高血压、冠心病，血压在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕，心悸，胸闷，烦躁易怒，寐差，他无明显不适。脉沉弦细而涌，舌绛红，少苔。
　　证属：肝肾阴虚，阳亢化风。法宜：滋补肝肾，平肝息风。方宗：三甲复脉汤。
　　处方：生龙牡各30克（先煎），炙鳖甲30克（先煎），龟甲30克（先煎），白芍18克，地黄15克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹参15克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
　　5月19日复诊。药后心悸、头晕、寐差明显好转，即刻血压145/108mmHg，药已中病，稍事加减，继服30余剂，血压归于正常，停药观察。
　　按：此初诊因脉沉弦细而涌，且舌红绛少苔，故而诊为肝肾阴虚，阳亢化风，予三甲复脉汤加减治疗。有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风？
　　《脉学汇辨》云：“沉而细者，属阴分，则见下血、血痢等症。”《濒湖脉学》云：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”脉沉弦细实为肝肾真阴亏损，不充脉道之象。脉涌则为其阴虚而阳亢化风，风阳旋于上之征。《难经》云：“阴维为病苦心痛。”阴维为奇经八脉之一，隶属于肝肾，是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。叶天士云：“下虚者宜从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”
　　李士懋认为临床治此，复其真阴，草木之品其力薄，非运用血肉有情之品始能奏效。通补奇脉肝肾，选龟甲、鳖甲即是此意。另他于方中加龙骨一味，实为此方之妙笔，一则借其潜降之性，滋阴潜阳，收敛正气；二则利用其“引逆上之火，泛滥之水而归其宅”（陈修园语）之性以治痰，防止痰随风火而走动，肆意为患。
　　案例十：脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛
　　马某，女，49岁。2012年5月6日初诊。
　　高血压3年余，服西药控制在130/96mmHg左右。现头晕，胸闷，短气，多痰，小便失禁，四末冷，他无明显不适。脉沉弦细无力右甚，舌淡，苔滑。
　　证属：阳虚水泛。法宜：温阳化水，健脾化痰。方宗：真武汤合苓桂术甘。
　　处方：茯苓10克，桂枝8克，白术10克，炮附子12克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，甘草6克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
　　5月13日复诊。药后头晕胸闷，短气多痰明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服50余剂，血压归于正常，停药。
　　按此初诊因脉沉弦细无力右甚，舌淡苔滑，故而诊为阳虚水泛，予真武汤合苓桂术甘治疗。有问脉沉弦细无力右甚何以诊为阳虚水泛？
　　李士懋以脉诊中左为阴，右为阳。脉沉取无力而右甚，知其为阳虚。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减，减则为寒。”又云：“脉偏弦者，饮也。”张路玉亦说：“凡病脉弦者，皆阳中伏阴之象。”明其为阳气虚馁水饮泛溢。细则因其气血虚衰无力鼓搏所致，此细必沉取无力为其应。
　　诊此阳虚水泛之脉，李士懋认为其人素体阳亏，水湿内停，当遵叶氏之言，温阳镇水与通阳利水同施。阳衰者，温之于下，阴盛者，驱镇于内，阴霾散则阳气展，是以三焦水道通利，阴浊散尽，血压自降。他于此方中独守意于白芍一味，认为阳虚水泛之人，其“邪水盛一分，则真水少一分”，治此用白芍“护阴”亦颇为重要。
　　案例十一：脉弦无力诊为气虚风动
　　范某，男，44岁。2006年6月19日初诊。
　　高血压已半年。药物控制在140/110mmHg。现头晕，阵发性胸痛，气短，汗多，左上肢麻，他无明显不适。脉弦无力，舌可。
　　证属：阳虚气弱，虚风萌动。治宜：益气温阳，佐以息风。
　　处方：生黄芪60克，炮附子15克（先煎），白术19克，党参15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草6克，当归15克，全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
　　7月2日复诊。胸痛减，头昏目胀，晨起恶心，脉仍弦无力，舌可。上方将生黄芪加至120克，炮附子改30克，并佐山茱萸30克。临证加减60余剂。血压稳定于120/90mmHg，无他不适。停药。
　　按：此初诊因脉弦无力，经脉失养，而诊为阳虚气弱，肝风萌动，予大剂黄芪配伍治疗。有问脉弦无力何以诊为气虚风动？
　　脉沉取无力，乃阳气虚无力推行气血以充脉道，脉道失充，则血府失去温煦濡养而弦，此阳气虚而弦，必弦而不任重按。阳气虚，清阳不达于巅，虚风窃居阳位故头晕；寒痹于清旷之野而胸痛；津液失于固护而汗多；窜于经络而肢麻。
　　李士懋认为此案乃阳虚气弱，而致肝气萌动。治应重用黄芪以补气复阳息风。世人皆云：“参芪少量兴奋，大量抑制。”而不知二者均是背离辨证论治之旨，其属气虚明显者，此时不可计较其“兴奋”、“抑制”之说，重用参芪益气，谨守病机，每收良效。且张锡纯云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”《本经》又云：“（黄芪）主大风”。
　　故李士懋认为黄芪集补气、升举、息风为一体，配伍以全蝎、蜈蚣等品，实为治疗气虚型高血压之佳品。
　　案例十二：脉象弦硬尺弱诊为肾虚风动
　　赵某，男，69岁。2011年8月2日初诊。
　　5年前患脑梗死，血压高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛，足如踩棉，嗜睡，他无明显不适。脉弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。
　　证属：肾虚风动。法宜：益肾息风。方宗：地黄饮子。
　　处方：熟地12克，山茱萸15克，麦冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉苁蓉12克，菖蒲9克，远志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），鹿角胶12克（烊化），全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
　　8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服60余剂，血压已归于正常，停药。
　　按：此初诊因脉象弦硬尺弱，故而诊为肾虚化风，予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动？
　　《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似真脏脉，脉动搏指，此乃胃气不足，弦多胃少，本虚标实之证，切不可妄行开破，犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则标明其肾阴阳俱亏，肾亏则无以资助五脏而化风。
　　河间地黄饮子治风痱，肾虚痿厥，乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”此案乃下虚上厥，厥气逆上则脉弦硬，然尺虚为其肾气衰惫之根，故用地黄饮子双补阴阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类，李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘，此四味原为驱逐浊阴而设，不可轻易去掉。
　　另方中用山茱萸，因李士懋最解张锡纯“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”之意。故此重用之，一则收敛真气，防止厥脱；二则防温阳之品致使气升无制而浮动。
　　用药特点
　　综观李士懋平脉辨证治疗高血压的方法，笔者简要总结其用药特点如下。
　　平脉辨证，用药不拘。在临床上，“平脉辨证”是李士懋在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法，即一切疾病均从脉象上找问题，也从脉象上找方法。他基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局。治疗高血压，是在脉象上权衡阴阳气血，在方药上体现宣通补泻，以法统方，方中有法，一切游走于方药之中，而又超乎方药之外。
　　擅施药对，提高疗效。他在临床上注重药物配伍，喜用药对。龙骨、牡蛎合用，滋阴潜阳，化痰平肝；全蝎、蜈蚣同用，为息风止痉之良品；仙茅、仙灵脾合用，二仙共奏温补肾阳之功；天麻、钩藤同用，平肝息风之力雄；陈皮、半夏、菖蒲，三药合力化痰以健脾，防肝风夹痰内扰。这些药对精简实用，或二药相伍，或三四成组，药精而不杂，方简而效宏，在一定程度上提高了高血压的临床治愈率。
　　总之，高血压病机在于阴阳失调、气血失和，而非一词一句可全概之。调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，随证施治，方无定方，法无定法，稗使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。(刘签兴河北医科大学中医学院扁鹊医学社李晓洁河北医科大学中医学院针灸推拿系)

作者: 红莎草 时间: 2013-8-29 13:14
好帖子，受教了！

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2013-8-29 14:12

红莎草发表于 2013-8-29 05:14
好帖子，受教了！

如果说中医没有高血压病名，高血压的治疗就最多能改善症状。很多高血压无症状表现，在中医认为就没有病。

作者: 红莎草 时间: 2013-8-29 21:25

铁骨铮铮2002 发表于 2013-8-29 06:12
如果说中医没有高血压病名，高血压的治疗就最多能改善症状。很多高血压无症状表现，在中医认为就没有病。

人的血压不是完全一样的，我曾见过血压70/40的人，当收缩压达到85时，这个人就表现出高血压症状，按照西医的逻辑，这个人是低血压，能按低血压治疗吗？也看到过160/105的，如果降到140/90,这个人就会很难受。无症状高血压是不是病态需要研究。

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2013-8-29 21:55

红莎草发表于 2013-8-29 13:25
人的血压不是完全一样的，我曾见过血压70/40的人，当收缩压达到85时，这个人就表现出高血压症状，按照西 ...

错，西医也认为人的基础血压不一样。

作者: 红莎草 时间: 2013-8-30 07:56

铁骨铮铮2002 发表于 2013-8-29 13:55
错，西医也认为人的基础血压不一样。

那无症状高血压怎么解释呢？还有无症状低血压，是不是都是病态？

作者: 铁骨铮铮2002 时间: 2013-8-30 13:05

红莎草发表于 2013-8-29 23:56
那无症状高血压怎么解释呢？还有无症状低血压，是不是都是病态？

无证可辨，中医可以不治。

作者: xychen 时间: 2013-8-30 15:27
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作者: 千秋雪 时间: 2013-9-4 10:14
许多人血压很高，但是自觉无不适之处。其实这是一种误会或者是一种错觉。许多人患的是慢性高血压，其高血压是缓慢升高，这个过程比较长久，人体已经慢慢适应和发生了相关的变化以致麻痹了。并不是真的毫无不适感。再说，检测出高血压，本身就是一种病症。过去中医没有高血压一词，是因为过去科学上还没有血压计以及血压这个概念，并不是真的没有高血压这个病理。比如氧气，是人体必需的物质，人一旦缺氧，就会发生病态。但是慢性缺氧，人就会慢慢看适应，并发生相应的变化。看起来好像并无不适，其实人体已经不是原来的状态了。这个问题需要慢慢将研究和探讨。不必盲目急切下结论的。

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