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标题: [原创]解读桂枝汤证 [打印本页]

作者: 李国栋 时间: 2009-12-13 21:50
标题: [原创]解读桂枝汤证
[watermark]《伤寒论》第2条：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”名为中风，是把这个证候取名为中风，而不是说凡病发这个证候，就是中了风邪。脉缓，是与脉紧相对比，是缓而不紧，而不是和缓有力之脉。缓为不足，表邪不实，荣卫不和，腠理肌肉松弛，当遇外邪袭扰，会发生津液虚滞不运的状况。津液虚滞不运，即由正气变为邪气。邪滞不运，津液不得循常道运通，郁而外溢，故发热而汗出。荣气属于厥阴之气，卫气属于太阳之气，厥阴主阖，太阳主开，荣卫失和则腠理开阖失常，出现汗出恶风的桂枝汤证。
第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。…适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
阴弱者，汗自出，当为厥阴气弱，腠理不合，故汗自出。阳浮者，热自发，是何机理呢？结合第95条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”先识此条中“邪风”是指何物？再读第10条：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”第10条之“风家”，当指厥阴与太阳荣卫不和之体质者。风家之“风”，应是指荣弱卫强的不和之气。前后互看，邪风之“风”，当指郁滞不运的荣卫之气。95条明示桂枝汤证的病机是“荣弱卫强”。荣弱卫强之“强”字，当有拘“强”不舒之意。卫强，是卫气弱在表部运行不利，出现津液郁滞不运而引起体表组织拘强的状态。从气血互生、互损的道理来分析，荣气弱，不可能会有卫气强盛的表现。荣卫之气，皆由胃之水谷之气充养。荣气不足，必因阳明之气不旺。阳明气弱，太阳之气岂能强盛？故荣弱卫强，当是荣卫俱弱，荣弱受邪扰则脉络拘挛而血液郁滞，卫弱受邪扰则皮肉拘强而津液郁滞，进一步解释了第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱”的病理机制。“阳浮而阴弱”即卫弱则浮取阳脉虚浮，荣弱则沉取阴脉缓弱。阳气虚浮者，热自发，阴气缓弱者，汗自出。12条与95条互发其义。
鼻鸣，为鼻腔有啸鸣声。鼻腔粘膜脉络拘挛不通，津液郁滞不得正常运行，变为鼻涕外溢，使鼻腔通气不畅，呼吸时发出啸鸣音。鼻涕与汗出同理，一为鼻腔组织拘挛不通而鼻涕外溢，一为肌表组织拘挛不通而汗液外溢。
干呕是气上逆。气上逆的机理，是体表有邪郁，胃气外达不利。气血在人体各部正常运行时，皮肤腠理开阖有度，则胃气不郁，通降正常。桂枝汤证体表有虚邪郁滞，阻遏皮肤腠理正常开阖，则胃气旁达受阻，郁而上逆即作干呕。
桂枝汤的服法，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，此服法不可忽视。桂枝汤证荣卫俱弱，必因胃气不旺，服热稀粥充养胃气，以助荣卫是其本意。“不可令如水流离，病必不除”，邪客肌体，必是有隙可乘，以“遍身漐漐微似有汗者”，是以正气祛邪，源源外发，势将邪气全面外祛。若大汗流离，必伤津液，肌腠组织因以疏松，给邪气留有空隙可乘，必客居肌体。后续服法，也不可忽视，“若不汗，更服，依前法”，依前法，是依然啜粥、覆被。“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，一鼓作气，不给邪气以喘息的机会。这里有一个问题，为什么服桂枝汤，有“一服汗出病瘥”者，有“一日一夜服，周时观之”者，还有“服至二、三剂”者？究之是反映两个情况，一是体质较强或感邪较轻者，一服则应，若体质较弱或感邪较重者，一服药力不够，需再服或服“至二、三剂”。二是桂枝汤证的汗出，是一阵一阵汗出，而不是常自汗出。若常自汗出，就是荣气和，而不是荣卫俱弱了。所以桂枝汤证的服法，会出现一服不汗，更服、又不汗的情况。
再读第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此条是对第2、第3和第7条的解释。“太阳伤寒证”，病人表阳实滞而发热无汗，由于邪实郁重而皮肤发烫，是为身大热。身大热却恶寒，是体表正气供应不足，得衣恶寒不减，所以身大热而反欲得衣。邪气郁于骨髓则腰痛、骨节疼痛，为寒在骨髓之义，四肢、骨骼均属于表部。“太阳中风证”，病人一阵一阵汗出，汗出时皮肤发凉，体内闷热。汗出是虚阳外泄，所以皮肤发凉。虚阳外泄，客热邪气仍滞郁体内，津失不运则邪热反郁，因之体表虽凉却觉体内闷热，是为热在骨髓之义。此时若近衣覆被，则汗出增多，郁热加重，感觉闷热有加，若揭开衣被，又感觉寒凉刺骨，既不敢揭开衣被，又不能近衣覆被，只得撑起衣被，让身体与衣被保持一个适度的空间，此即“身大寒，反不欲近衣”的临床证状之描述，义即“寒在皮肤，热在骨髓也”。
“身大热，反欲得衣”与“身大寒，反不欲近衣”之“得衣”与“近衣”的语义不相同。得衣者，谓增衣之义。虽没有说得衣多少，但却道出了麻黄汤证患者的具体表现。麻黄汤证患者，身大热却恶寒，欲得衣，得衣恶寒不减，增加一件衣被，仍恶寒，再增加一件衣被，还是恶寒，增加衣被一件与增加三件，其恶寒的程度无明显差异，此种表现，仲景谓之“欲得衣”，欲得衣者必恶寒。“近衣”，是贴近衣物的意思。不是不欲得衣，是不欲近衣。桂枝汤证患者，身体贴近衣被则汗出增多，闷热有加，揭开衣被则寒气刺骨，“啬啬恶寒，淅淅恶风，”须赶紧用衣被罩住身体，因而仲景谓之“不欲近衣”。可见仲景对病人临床证状观察之细致，对论述用语措辞之准确。若非在临证上处处用心之人，何以能作如此论断？
“身大热，反欲得衣者”与“身大寒，反不欲近衣者”，古今医家多解释为“真寒假热”与“真热假寒”。
首先，真寒假热之病人，临床没有见过反欲得衣者。真寒假热者之里寒外热，是虚阳浮游于外，而不是邪气郁滞于外，其表现是身“反不恶寒”，而不是“反欲得衣”。如《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；”既然是身反不恶寒，那么“反欲得衣”，就无从说起。欲得衣者必恶寒。临床所见虚阳外浮，其人面色赤者，确实是身反不恶寒，不欲得衣。
再者，真热假寒者，临床有身大寒者吗？说白虎汤证有“里热外寒”者，也仅限于手足厥寒，与身大寒并不同义。
真热假寒者，虽有身体局部欲温敷者，比如腹部，但与“欲得衣”明显不同，欲得衣，应是身体欲得衣，而不是身体局部欲得温敷。
临床所见，“身大寒，反不欲近衣者”，是桂枝汤证特有表现。
对11条不认识清楚，就会放过桂枝汤证之特有证状，而且，对“真寒假热”与“真热假寒”的证候表现，也解释不清。临床不敢凭“身大热，反欲得衣”而用四逆辈，也不敢凭“身大寒，反不欲近衣”而用白虎汤。而凭“身大热，反欲得衣”即可用麻黄，凭“身大寒，反不欲近衣”，即可用桂枝。
第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。…”26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此二条，虽同为“服桂枝汤，大汗出后”出现脉洪大，而见证却不同，一为没有烦渴，一为大烦渴不解。这是由于不同的人体质不同之故。体质偏虚寒者，大汗出后，不见烦渴，脉洪大是因为汗出伤阳，气弱而脉洪大，其邪风仍在表，故“与桂枝汤”。体质偏实热者，大汗出后，必见烦渴，脉洪大是因为汗出伤阳，阳损及阴，阴亏里热反盛，热盛而脉洪大，其邪风入里化热，故“白虎加人参汤主之”。
服药后，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”皆是防止有损胃气之意。
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作者: 王勇123 时间: 2009-12-14 22:45
标题: [原创]解读桂枝汤证
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太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，虽云得伤寒，实则太阳中风，故治以桂枝汤。

作者: 李国栋 时间: 2009-12-15 06:51
标题: [原创]解读桂枝汤证
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