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标题: 63条,162条,64条 [打印本页]

作者: 中西医融合观 时间: 2007-12-21 09:22
标题: 63条,162条,64条
63  发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
   麻黄去节，四两杏仁去皮尖，五十个甘草炙，二两    石膏碎，绵裹，半斤
右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
162  下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
语释  发汗后或者用了泻下法之后，病人汗出而喘，外无大热，不可再用桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
解读  太阳病伤寒，发汗后表证仍在者，可与桂枝汤治疗如57条；太阳病中风，服桂枝汤后，表证仍在者，还可与桂枝汤治疗，如24条、25条；45条汗、下之后，因为表证仍在，还可与桂枝汤治疗。如果汗下之后，表证不存在，就不能再用桂枝汤。63条162条所述汗下后，“不可更行桂枝汤”，所以知道表证已经不复存在（感冒已经痊愈），“汗出而喘，无大热”为里证。无大热，是表无大热，而是热壅于里，并非热势不甚。
本证以气喘为主症，应注意与麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。（喘的鉴别）
现代药理研究证实麻黄杏仁甘草石膏汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血清钾、降低血粘度、抗甲型流感病毒等作用。本证发热、喘、痰的特点符合病毒性肺炎、支气管肺炎的临床表现。无论是否用了汗下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。
   提示  以下从64~~82条都是误用汗下法之后引起的水电解质紊乱，从83~~88条讲的是汗法的禁忌症。说明在秦汉之前，对汗法和下法已经积累了丰富的经验，并在《伤寒论》中上升为理论。
64  发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
桂枝去皮，四两甘草炙，二两
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
词解
叉手自冒心：“冒”是覆盖的意思，“叉手自冒心”就是病人双手交叉覆按在自己的心胸部位。
   心下悸：指心胸部悸动不安，就是西医的心悸。
   解读  心悸是对心脏博动的一种不适感觉，有时病人描述为心累、心慌等。一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉。关于心悸的发生机制尚无满意的解释。心律失常的频率过速、过缓或不齐可致心悸。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。其脉象应该是促、迟、数等。
中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水失钠，腹泻后机体失水失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
   桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。证、证态、病理状态与方剂之间既有相对固定的关系，又有灵活出入的关系，不能绝对化，这样就能对诸如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间很难沟通，或者沟通很勉强，这种情况给予更深刻的理解。也为深入研究这类证态及其方剂提供了线索。

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