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标题: 61~63条 [打印本页]

作者: 中西医融合观 时间: 2007-12-20 16:39
标题: 61~63条
   60  下之后，复发汗，必振寒、脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。
解读  “振寒”是振栗恶寒的意思，比寒战轻，因为下之后，机体已经处于失盐失水状态，再经发汗，机体可能进入低血容量状态，其标志是脉微细，低血容量状态本身就能引起恶寒，再经发汗，体温急剧下降，可能出现轻度的寒战。这是休克代偿期的表现。
   61  下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两附子生用，去皮，切八片，一枚
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
解读  下之后，复发汗，这是休克代偿期表现的另外一种情况，当机体处于低血容量状态时，机体的自我调节功能发挥作用，引起交感——肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，由于机体在白天交感神经兴奋，晚上副交感神经兴奋，所以在休克代偿期机体在白天交感神经就处于过度兴奋状态，出现“昼日烦躁不得眠”；到了晚上由于副交感神经兴奋，抵消了交感神经兴奋状态，所以“夜而安静”。“脉沉微”是低血容量状态的表现。在这种情况下病人不呕，不渴，无表证，身无大热，应当用干姜附子汤。附子具有兴奋副交感神经的作用，抵消了白天交感神经过度兴奋状态，干姜附子合用具有抗休克的作用（详见四逆汤），与本证的病理状态相吻合。
   62  发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
桂枝去皮，三两芍药四两甘草炙，二两人参三两大枣擘，十二枚生姜四两
右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。
解读  太阳病发汗后，身疼痛应当解除，脉象应当和缓如平常，如果发汗后病人仍然有身体疼痛，出现了沉迟的脉象，这是因为发汗伤及了气阴，引起营血不足。《经》曰：“其脉沉者营气微也。”又曰：“迟者营气不足，血少故也。”。沉脉是指用手指重按才能摸到脉搏的跳动，低血压可使脉位变沉（中医脉象研究 101）。迟脉是指脉搏的频率减慢，正常时呼吸一次脉搏跳动四次（一息四至），即每分钟72次，历代医家对迟脉的描述，多数均指一息三至，与西医的窦性心动过缓（每分钟低于60次）一致。窦性心动过缓大多数是生理性的，迷走神经功能亢进、低血钾症等也可以引起窦性心动过缓。迟脉也常见于心机性疾病如冠心病、心肌炎、心肌病等（中医脉象研究  67）。《中医诊断学讲义》把迟脉定为“一息脉来不足四至。”也就是说每分钟少于70次。太阳病发汗后引起的低血容量状态、低血压、低血钾症，作为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤的适应症是合理的。
61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，分别用的是人参、附子。人参、附子都能改善低血容量状态，但是其作用原理是不一样的。附子是温里药，具有回阳救逆，救治阳虚的作用，其药理作用主要表现在对心血管系统的作用：具有强心作用；加强心肌收缩力、增加收缩幅度、加快频率；升血压增加动脉血流量；兴奋副交感神经的作用。人参对机体的所有功能都具有调整作用，把偏离于正常的异常状态（包括正面和负面状态）调整、恢复到正常水平，既补阳虚又补阴虚。附子能把低下的机能状态调整到正常水平，但是不能把过高的机能状态调整到正常水平；人参则不一样，人参不仅能把低下的机能状态调整到正常水平，还能把过高的机能状态调整到正常水平。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤具有温养营血的作用，里和则表自解。用现代医学与现代药理研究解释桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤与干姜附子汤的适应症之间的区别是困难的，61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，但是却用了截然不同的方剂，特别是62条发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，此处证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间较难沟通，或者沟通比较勉强。

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