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标题: [转帖]医学中西结合录第三章辅助诊断略论 [打印本页]

作者: 阜新汪海升 时间: 2009-5-22 20:42
标题: [转帖]医学中西结合录第三章辅助诊断略论
第三章辅助诊断略论
　　
笔者在此要表达的中心意思是：任何先进的辅助诊断手段，都不能代替医生的医学知识和经验，更不能代替医生的责任心和爱心。绝大多数常见病和部分少见病的诊断，不是非做辅助检查和检验不可。目前，特别是在比较大的医院里，先进的、昂贵的，然而患者不需要的检查、检验手段用得太多了。结果是，一方面浪费了卫生资源，加重了患者和社会的经济负担，另一方面导致年轻一代医生的诊断能力下降。无论从医学科学、医学伦理学，还是从卫生经济学哪方面看，这种不良倾向都需要纠正。
相信多数读者，不会从上面的话中得出，笔者反对一切辅助检查和检验的结论。但是，笔者还是要说一下，辅助诊断手段的认识论意义。
从认识论角度看，重要仪器的介入，代表着诊断革命。所以，笔者不仅赞颂一切科学技术进步，而且主张一切科学技术手段，都应该尽快拿来作为诊断、治疗和预防的工具。随着科学技术的飞速进步、生活水平提高以及公众对医疗保健水平的要求越来越高，辅助诊断手段会越来越多，使用越来越普遍。
然而，这不是说仪器使用越多越好，更不是说仪器要在诊断过程中占据主导地位。诊断工具毕竟是人创造的。是人支配工具，而不是工具支配人。支配人的是大脑。一切辅助诊断手段，都是医生有目的地搜集或处理信息的工具。仔细询问病史、认真做视触叩听和望闻切永远是最重要的。是否以及何时采用何种辅助诊断手段，都应该有充分的病史和体检依据。包括健康体检在内，都不是用仪器拉大网就能解决问题。在诊断过程中，辅助诊断手段的作用只能是“辅助”的。仪器获得的任何信息，最后还是要由医生判断其意义。
然而，特别“喜欢”仪器的人，不是这样认识的。
他们认为，病史采取和查体做得如何无所谓，使用高新尖辅助诊断手段的多少，才是医生水平的标志。他们企图把搜集和处理信息的工作都交给仪器，于是离开辅助科室就不能治病。这种人还常以“循证医学”自诩，似乎只有仪器提供和处理的信息才能作为客观证据。
至于有的人把CT等完全视为赚钱的工具，已经不是认识问题，而是严重的医德问题。
总之，我对滥用辅助诊断手段的风气深表忧虑。
比如，测体温可以用红外探测仪或红外线热扫描成像。先进的此种仪器不但比体温表更精确，而且可以报告全身体温的动态影像结果。它比体温表远远先进，不久的未来很可能普及。令人担心的是，只要某些人觉得它省脑筋而又现代化，特别是更有利于创收，那时又会有很多人滥用它。
本书的病例中，很少罗列仪器检查、化验结果。这主要不是笔者生不逢时，笔者也不认为自己的有关知识很不足。近20年来，笔者处理的病种涉及临床各科，自信还可以在多数临床科室独挡一面，但还是不赞同目前过多使用辅助诊断手段的倾向。
笔者坚信，对学验俱丰的医生来说，大多数疾病除了体温表、听诊器和血压计之外，不需要任何仪器就可以确诊。
读者若不信，请问：有什么高新尖的仪器，可以代替血压计甚至切脉诊断高血压吗？感冒流行时，莫非还要一大套辅助检查、化验诊断流感吗？这两种病不是当今最常见的病种吗？摆在那里的皮肤病莫非大都需要辅助检查吗？有什么仪器可以测出当今最常见的心理病因吗？
自然，辅助诊断手段该用时还是要用。
为此，简单说明一下关于主要辅助检查、化验项目的诊断价值的拙见。只是由于目前的倾向是滥用或过分依赖辅助手段，下文对这些手段的局限性说得多一些。
第一节关于影像学检查
现代意义上的医学影像学诊断手段肇始于X光。目前使用最滥的是CT和磁共振。
所谓影像学检查，即是设法看影儿的。它们不如裸眼直视的、手能摸到的、耳朵能听到的东西可靠。只是由于人的眼没有穿透能力，才有必要借助影像学仪器。宏观形态病变才能看到影儿。不怀疑宏观病变，就不需要影像检查。
一、关于X光
在所有影像学手段中，X光最早发明、贡献也最大。它无疑是划时代的辅助诊断手段。1895年发现它，次年就有了X光机。对这种发明的实用价值，不必进行统计学研究评价。骨损伤或骨病、特别是前者，可通过它得出无可怀疑的明确诊断。现代战伤中常见的体内金属异物，通过它更能瞭若指掌。在某些手术中，它还是医生随时参看的依据。20世纪的前70年正是肺结核猖獗时期，X光对诊断此病的贡献，更是过来人尽人皆知。
希望读者记住，对骨损伤、骨病、体内金属异物、肺结核和其它肺部疾患的影像学诊断还是X光更有用，不必也不宜用CT或磁共振代替它。
X光对于急腹症、特别是肠梗阻和上消化道穿孔，具有重要诊断价值。不过我还是要强调病史和查体的重要性。这两种病的诊断，主要还是靠病史、查体和医生的经验。
为此，讲一件终生难忘的往事。
简单说就是：由于忽略病史，过分信赖X光结果，一例胃穿孔未能及时诊断，按幽门梗阻手术，终于未能挽回。
患者是我的当家侄子，在县医院住了一个月，恰好我当时（1974）在地区医院进修。转到地区医院时，门诊接诊、X光检查和术前处理，都是各科主任亲自动手，我忽略了亲自详细问诊并查体。而患者大概是在10天前发生的胃穿孔。这时，膈下游离气体看不到了。腹膜炎的表现也几乎消失了。又输液纠正两天才手术——预定胃切除。结果，一打开腹腔，主任立即满头大汗。可想而知，腹腔污染严重。穿孔相当大，又在污染当中浸泡了10天以上，单纯修补没有希望愈合。如何处理呢？主任方寸已乱，我建议做全胃切除，他却再无心恋战。严重老溃疡病，本来体质很差，这时一般情况更不好（但没有休克），就更不敢做下去了。
患者当时43岁，我至今记得他反复说：能让我再活5年就好了，那时孩子大了，我可以放心走了。然而，他失去了机会。尽管，即使术前诊断无误，治愈的可能性也不足10％（穿孔已经太久、太大且污染严重），我却有责任尽量术前确诊。
二、关于CT
CT是X线和计算机技术结合的产物，和X光一样是诺贝尔获奖项目，当然进步意义很大。不过，和单纯X线相比，其主要价值是在颅内占位病变的诊断上更准确、简便而安全；对四肢、脊柱和胸腔内病变的诊断价值则不比X线高；对腹内脏器虽然可以得出X线得不到的影像，但是，由于腹部触诊相当容易，它提供的超出触诊价值的结果不多。目前，CT检查的阳性率太低，与为此而付出的经济代价相比，得到的诊断信息太少了。常有人说，最先进的CT可以发现直径0.5cm 以下的肿物，这恐怕有些夸张。况且，即便能发现此种阴影，进一步判断其性质还是需要医学知识。
为说明这一点，讲一个正在整理此文时碰到的典型例子。
患者蒋XX，2007年4月6日在威县县医院做的CT（CT号33521）报告如下：
图像所见：右侧胸廓稍塌陷，胸壁骨质未见异常。右上肺体积缩小，其内可见片状、条索状高密度阴影及蜂窝状低密度阴影。其内可见气管通气征。……左肺透亮度增高，纹理稀疏。纵膈结构向右移位。气管前腔静脉后可见肿大淋巴结。两侧胸腔无积液，胸膜无肥厚。
印象：1．右上肺（1）干（？）性肺炎并肺间质纤维化（2）大叶性肺炎。请结合临床。建议治疗后复查。2．左肺气肿。3．纵膈淋巴肿大。
病家当天拿着CT片子来咨询，我一眼就看出是肺结核。
患者的病史和临床表现也相当典型。从略。
为了让患者使用免费的抗结核药，我让他去县防疫站检查。那里给他照了免费的X光胸片，却因为痰检阴性不承认是肺结核也不出报告。自然也不给药。
只好先做抗结核（开始同时抗化脓性感染４日）治疗。
抗结核治疗两周后，4月22日患者开始吐血样痰。23日再次让患者带着我写的条子（排除肺结核）去县医院就诊。这次，X光胸片报告是：
右上肺呈片状及条索状阴影，密度不均，有数个低密度区。余（—）。印象：右上纤维空洞型肺结核。
为什么CT大夫没有诊为肺结核呢？不是CT影像表现不典型，也不是他们不会读CT片子，而是他的医学知识和经验太少了。肺结核是防疫站的主管大夫职责所在，不知道出于何种原因如此掉以轻心。
又，县医院内科和CT大夫都应该知道，肺部病变最好照X光胸片，而不是做CT。为什么非做CT不可呢？
可见，CT不能代替医生的知识和经验，更不能代替医生的责任心。
三、关于磁共振
核磁共振原理的发现也是诺贝尔获奖项目，但实现类似CT成像，必须和高性能的计算机相结合。这一设施的发明，不是诺贝尔获奖成果。实际上比较普及在CT比较普及10多年之后。磁共振的成像原理与CT不同。给我印象最深的是：它能在一个片子上显示全身的大动脉。从理论上讲，X光和CT也有可以做到这一点，技术上很困难。我认为，作为影像技术它确实和CT一样是划时代发明。但是，它提供给医生的还是因为组织的疏密不同（在片子上是透光多少不同）而形成的影像。所以，和X光相比，它的诊断意义没有本质进步。对完全不了解正常影像的人来说，任何影像检查结果都毫无意义。只有精通正常人体形态学和病理人体形态学的人，才有可能解读影像学检查结果的含义。
目前的不良风气是：有意地让患者多做几种和几次影像学检查。常常是：X光或CT已经足供参考，还是再做一次磁共振。这是很坏的风气。
四、关于超声
与X光和CT相比，超声检查对人体几乎没有损伤，对环境的污染也很小。加之此种手段在获得心、肝、胆、胰、脾、肾、子宫和胎儿的诊断信息方面比X光和CT更有意义，笔者比较看好超声辅助诊断。再考虑到它相对经济，怀疑上述器官的疾病时，更值得优先选用。产前检查和其它例行体检，也有必要采用超声。
第二节、关于心电图
自从1970年代中期，心电图逐渐在我国县以上医院普及。目前，很多个体小诊所就有。所以，单纯的心电图仪，已经不是什么先进设备。除多导心电图、门诊患者连续监测心电图外，监护病房和手术室中连续心电监测也很普及了。不过，它的主要诊断意义没有重大突破。
心电图主要有哪些诊断价值呢？
一是判断死亡，即确认心跳完全停止。不过，若说只有通过心电图才能确认死亡，恐怕连偏爱心电图的人也不会同意。因为听不到心音，颈动脉无搏动，呼吸停止，瞳孔散大，对光反射消失，已经足以断定死亡。这时再做心电图，不过是走形式。警察见到一具冰凉僵硬的尸体，也不会再做心电图。
二是用于诊断心律和心率失常，这是心电图的强项。
比如，心率超过每分钟150次，听诊和切脉就数不清，心电图可以给出准确的心率。不过，不能说严重心动过速，没有心电图就不能诊断并治疗。医生不必说，不少病人自己在家里就知道出现了心动过速，而且会自己采取有效措施。
更有价值的是，心电图可以诊断严重的房室传导阻滞，这时往往意味着要安装起搏器或做心脏移植。这是尖端的专科问题。一般大医院的医生也不可能掌握。普通医生的责任是：怀疑或发现这种情况时及时上交。
再有常见且重要的心律失常是房颤。不过，这种绝对心律不齐通过切脉和心脏听诊也极少漏诊。因为不但很容易听出此种心律不齐，还由于它最多见于慢性风湿性心脏瓣膜病，很容易通过听诊发现应该伴有的典型杂音。
其它心律失常，主要是各种异位搏动或逸博，不过，这时心电图虽然可以判断属于何种心律紊乱，却不能据以制订特殊治疗方案，换言之，对指导治疗意义不大。
三是用于诊断冠心病。心电图普及之初，医生对这方面的意义期望最大。不过，即便单从诊断方面看，它意义也不能令人满意。有经验的医生诊断典型的心绞痛不需要心电图。反之，典型的心绞痛缓解后，心电图常常没有异常。实际上，心绞痛几乎都不是根据心电图诊断的。至于发现病人不知道的陈旧性心肌梗塞，治疗就更难着手。医生显然不能过分依赖这一仪器。退一步说，心电图给出了明确的、可靠的诊断，对确定治疗原则却帮助不大。没有心肌梗塞的冠心病，不用说西医处方基本上一样，即便有心肌梗塞，不同部位心肌梗塞的治疗原则也无大区别。
更令人丧气的是，心电图对冠心病有15％左右的误诊。医生能完全信赖它么？
四是用于诊断心肌炎。这也是心电图的强项，却也有15％左右的漏诊——有心肌炎而心电图正常，还有10％以上的误诊——无心肌炎心电图提示此病。于是，知识和经验不足者，就会因为依赖心电图犯错误。
最后，慢性风湿性心脏瓣膜病很常见，不是医生也能听出杂音明显，而心电图完全无助于确诊瓣膜病及其常有的心衰。对先心病和高心病也大体如此。这3种病应该是相当严重了，加在一起应该比冠心病还要常见，心电图对它们的诊断没有意义，故不可对它评价过高。花很多时间去分析轻微心电图异常，不如把时间和精力花在仔细询问病史和认真的视触叩听上。
为此，也讲一次很不愉快的经历。
2004年参加了一位热衰竭型中暑——这是我的诊断——会诊。请来的“专家”问病史、看病人没有花几分钟，却老是拿着几次心电图翻来覆去地看个没完。最后，他的诊断是：“前间壁心肌梗塞”，主张每天输液不超过1000ml，不能给盐，硝酸甘油绝对要用。我提示他：两年前类似发作时，曾经在12个小时内给患者输液2万1千ml，其中大约盐糖各半。心梗或严重冠心病心衰耐受这样输液是绝对不可能的。目前酷暑，给这么少的液体，还要持续几天这样治疗，后果非常危险。“专家”听不进去。于是，我不管他的“诊断”，催促赶快安装空调。结果是：空调按上不足1小时，专家的措施还未及起作用，病人就大好了。心电图（当时已经上了监护）之不可靠，由此可见一斑。
又，我本人的心绞痛相当典型，间断发作了大约20年，做心电图从来没有发现异常。最近病情一度加重，心电图还是完全正常。那么，在我的知识、经验、切身感受（症状典型且用药速效）和心电图结果之间，我否定哪一方呢？
我只能否定心电图报告，尽管我从来不对此病战战兢兢。
2008年6月19日，邻人某男，61岁，下午在田间劳动时突然发作严重典型心绞痛——突然发作的以胸骨后为主的胸部憋闷绞痛伴大汗淋漓，自觉不支。他立即被120接走，但中途突然完全缓解。到了县医院（距县医院只有5km），做心电图完全正常。他没有住院而是回来找我——去县医院之前未及找我。我说：尽管心电图无异常，还是典型的心绞痛。因为我知道他的父亲于9年前猝死，死前数小时有过心绞痛（死后别人告诉我的，尽管不是医生的话，也相当可靠）。他本人也于上年发生过较轻的急性脑血管病。故虽然他的血压一直不高或略高，还是应该断定他的心脑血管都有了问题。他将信将疑，只拿速效救心丸备用。
我嘱咐他不要再劳动，最好完全卧床。他却自恃一向身体强壮，次日一早又去田间，结果轻劳动约5分钟，再次发作典型的心绞痛，经紧急使用速效救心丸、心痛定、安定，同时嚼服红参片，口服刺五加注射液、黄芪注射液和参麦注射液迅速好转。这时他终于认为病情较重，愿意接受中西医结合治疗。2日后，由于患者总不愿意接受现实——到处游走，还想试着劳动，心绞痛频繁发作，常用药不能完全控制，只好让他再次就诊于县医院。这次住监护室3天，普通病房4天，心电图每天做，只有可疑的T波倒置。每天静脉滴注消心痛等，心绞痛一直没有发作，于30日下午出院。7月1日上午10时，又频繁发作3次且比较严重，立即打120。120到达时疼痛刚缓解，立即做的心电图完全正常。但随120来的心电图医生认为是冠心病。总之，如果认为心电图才是诊断冠心病的依据，该患者就没有心脏病。于是，一切治疗中的措施都是误治。
现在该怎么治呢？我的处理如下：
心痛定片10mg日3次
消心痛、速效救心丸备用——一旦发作立即舌下含化。
输液：10％葡萄糖400ml＋刺五加注射液80ml＋黄芪注射液20ml＋参麦注射液10ml＋氯化钾0.5g。日一次。
中药煎剂：人参15g 党参15g 川芎10g 怀牛膝20g 全瓜蒌15g 薤白10g 桂枝20g 当归10g 白芍20g 五味子10g 甘草5g。常规水煎日一付。
如此治疗3日，效果很好——后两天没有发作心绞痛。
没想到患者对“仪器查不出来的病”不甘心。没有和我商量于7月4日去石家庄省医院就诊。
更不应该的是：4日他凌晨3点起床，5点出发去石家庄，往返800里，晚上6点返回。那一天恰是入夏以后最热，他租的是没有空调的小面包，于是，路上发作心绞痛3次。好在带着药，可以缓解。在省医院心脏二科做了：安静时交流肌电漂移心电图，结果临界或可疑；心脏彩超：主动脉瓣钙化、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低——都无特异意义；DR正位胸片示左心室增大，双肺隔未见异常；负荷试验阳性——75W开始，75W结束。3分29秒后出现心绞痛。但心电图还是不很典型。
省医院也是按冠心病给他开的药。
当晚9时左右，他还到人群热闹处聊了一会儿天。
5日凌晨2时半左右，他的妻子慌忙来叫我，说他情况不好。
我立即起床去看时，果然情况不好。
他已经含化消心痛、速效救心两次，不能缓解。我立即让他含化第3次并口服安定5mg，还是无效。于是立即打120，大约5分钟后，120还没有从医院出发，他出现了典型的阿斯氏综合征——心跳骤停猝死时的典型表现之一——于是猝死。
该患者的猝死固然有他本人的责任——逞强好胜，不遵医嘱——但也说明不可全信心电图。在仪器、临床表现和经验之间，医家应该更相信临床表现和自己的经验。

作者: 阜新汪海升 时间: 2009-5-23 16:09
标题: [转帖]医学中西结合录第三章辅助诊断略论
第三章辅助诊断略论
　　
笔者在此要表达的中心意思是：任何先进的辅助诊断手段，都不能代替医生的医学知识和经验，更不能代替医生的责任心和爱心。绝大多数常见病和部分少见病的诊断，不是非做辅助检查和检验不可。目前，特别是在比较大的医院里，先进的、昂贵的，然而患者不需要的检查、检验手段用得太多了。结果是，一方面浪费了卫生资源，加重了患者和社会的经济负担，另一方面导致年轻一代医生的诊断能力下降。无论从医学科学、医学伦理学，还是从卫生经济学哪方面看，这种不良倾向都需要纠正。
相信多数读者，不会从上面的话中得出，笔者反对一切辅助检查和检验的结论。但是，笔者还是要说一下，辅助诊断手段的认识论意义。
从认识论角度看，重要仪器的介入，代表着诊断革命。所以，笔者不仅赞颂一切科学技术进步，而且主张一切科学技术手段，都应该尽快拿来作为诊断、治疗和预防的工具。随着科学技术的飞速进步、生活水平提高以及公众对医疗保健水平的要求越来越高，辅助诊断手段会越来越多，使用越来越普遍。
然而，这不是说仪器使用越多越好，更不是说仪器要在诊断过程中占据主导地位。诊断工具毕竟是人创造的。是人支配工具，而不是工具支配人。支配人的是大脑。一切辅助诊断手段，都是医生有目的地搜集或处理信息的工具。仔细询问病史、认真做视触叩听和望闻切永远是最重要的。是否以及何时采用何种辅助诊断手段，都应该有充分的病史和体检依据。包括健康体检在内，都不是用仪器拉大网就能解决问题。在诊断过程中，辅助诊断手段的作用只能是“辅助”的。仪器获得的任何信息，最后还是要由医生判断其意义。
然而，特别“喜欢”仪器的人，不是这样认识的。
他们认为，病史采取和查体做得如何无所谓，使用高新尖辅助诊断手段的多少，才是医生水平的标志。他们企图把搜集和处理信息的工作都交给仪器，于是离开辅助科室就不能治病。这种人还常以“循证医学”自诩，似乎只有仪器提供和处理的信息才能作为客观证据。
至于有的人把CT等完全视为赚钱的工具，已经不是认识问题，而是严重的医德问题。
总之，我对滥用辅助诊断手段的风气深表忧虑。
比如，测体温可以用红外探测仪或红外线热扫描成像。先进的此种仪器不但比体温表更精确，而且可以报告全身体温的动态影像结果。它比体温表远远先进，不久的未来很可能普及。令人担心的是，只要某些人觉得它省脑筋而又现代化，特别是更有利于创收，那时又会有很多人滥用它。
本书的病例中，很少罗列仪器检查、化验结果。这主要不是笔者生不逢时，笔者也不认为自己的有关知识很不足。近20年来，笔者处理的病种涉及临床各科，自信还可以在多数临床科室独挡一面，但还是不赞同目前过多使用辅助诊断手段的倾向。
笔者坚信，对学验俱丰的医生来说，大多数疾病除了体温表、听诊器和血压计之外，不需要任何仪器就可以确诊。
读者若不信，请问：有什么高新尖的仪器，可以代替血压计甚至切脉诊断高血压吗？感冒流行时，莫非还要一大套辅助检查、化验诊断流感吗？这两种病不是当今最常见的病种吗？摆在那里的皮肤病莫非大都需要辅助检查吗？有什么仪器可以测出当今最常见的心理病因吗？
自然，辅助诊断手段该用时还是要用。
为此，简单说明一下关于主要辅助检查、化验项目的诊断价值的拙见。只是由于目前的倾向是滥用或过分依赖辅助手段，下文对这些手段的局限性说得多一些。
第一节关于影像学检查
现代意义上的医学影像学诊断手段肇始于X光。目前使用最滥的是CT和磁共振。
所谓影像学检查，即是设法看影儿的。它们不如裸眼直视的、手能摸到的、耳朵能听到的东西可靠。只是由于人的眼没有穿透能力，才有必要借助影像学仪器。宏观形态病变才能看到影儿。不怀疑宏观病变，就不需要影像检查。
一、关于X光
在所有影像学手段中，X光最早发明、贡献也最大。它无疑是划时代的辅助诊断手段。1895年发现它，次年就有了X光机。对这种发明的实用价值，不必进行统计学研究评价。骨损伤或骨病、特别是前者，可通过它得出无可怀疑的明确诊断。现代战伤中常见的体内金属异物，通过它更能瞭若指掌。在某些手术中，它还是医生随时参看的依据。20世纪的前70年正是肺结核猖獗时期，X光对诊断此病的贡献，更是过来人尽人皆知。
希望读者记住，对骨损伤、骨病、体内金属异物、肺结核和其它肺部疾患的影像学诊断还是X光更有用，不必也不宜用CT或磁共振代替它。
X光对于急腹症、特别是肠梗阻和上消化道穿孔，具有重要诊断价值。不过我还是要强调病史和查体的重要性。这两种病的诊断，主要还是靠病史、查体和医生的经验。
为此，讲一件终生难忘的往事。
简单说就是：由于忽略病史，过分信赖X光结果，一例胃穿孔未能及时诊断，按幽门梗阻手术，终于未能挽回。
患者是我的当家侄子，在县医院住了一个月，恰好我当时（1974）在地区医院进修。转到地区医院时，门诊接诊、X光检查和术前处理，都是各科主任亲自动手，我忽略了亲自详细问诊并查体。而患者大概是在10天前发生的胃穿孔。这时，膈下游离气体看不到了。腹膜炎的表现也几乎消失了。又输液纠正两天才手术——预定胃切除。结果，一打开腹腔，主任立即满头大汗。可想而知，腹腔污染严重。穿孔相当大，又在污染当中浸泡了10天以上，单纯修补没有希望愈合。如何处理呢？主任方寸已乱，我建议做全胃切除，他却再无心恋战。严重老溃疡病，本来体质很差，这时一般情况更不好（但没有休克），就更不敢做下去了。
患者当时43岁，我至今记得他反复说：能让我再活5年就好了，那时孩子大了，我可以放心走了。然而，他失去了机会。尽管，即使术前诊断无误，治愈的可能性也不足10％（穿孔已经太久、太大且污染严重），我却有责任尽量术前确诊。
二、关于CT
CT是X线和计算机技术结合的产物，和X光一样是诺贝尔获奖项目，当然进步意义很大。不过，和单纯X线相比，其主要价值是在颅内占位病变的诊断上更准确、简便而安全；对四肢、脊柱和胸腔内病变的诊断价值则不比X线高；对腹内脏器虽然可以得出X线得不到的影像，但是，由于腹部触诊相当容易，它提供的超出触诊价值的结果不多。目前，CT检查的阳性率太低，与为此而付出的经济代价相比，得到的诊断信息太少了。常有人说，最先进的CT可以发现直径0.5cm 以下的肿物，这恐怕有些夸张。况且，即便能发现此种阴影，进一步判断其性质还是需要医学知识。
为说明这一点，讲一个正在整理此文时碰到的典型例子。
患者蒋XX，2007年4月6日在威县县医院做的CT（CT号33521）报告如下：
图像所见：右侧胸廓稍塌陷，胸壁骨质未见异常。右上肺体积缩小，其内可见片状、条索状高密度阴影及蜂窝状低密度阴影。其内可见气管通气征。……左肺透亮度增高，纹理稀疏。纵膈结构向右移位。气管前腔静脉后可见肿大淋巴结。两侧胸腔无积液，胸膜无肥厚。
印象：1．右上肺（1）干（？）性肺炎并肺间质纤维化（2）大叶性肺炎。请结合临床。建议治疗后复查。2．左肺气肿。3．纵膈淋巴肿大。
病家当天拿着CT片子来咨询，我一眼就看出是肺结核。
患者的病史和临床表现也相当典型。从略。
为了让患者使用免费的抗结核药，我让他去县防疫站检查。那里给他照了免费的X光胸片，却因为痰检阴性不承认是肺结核也不出报告。自然也不给药。
只好先做抗结核（开始同时抗化脓性感染４日）治疗。
抗结核治疗两周后，4月22日患者开始吐血样痰。23日再次让患者带着我写的条子（排除肺结核）去县医院就诊。这次，X光胸片报告是：
右上肺呈片状及条索状阴影，密度不均，有数个低密度区。余（—）。印象：右上纤维空洞型肺结核。
为什么CT大夫没有诊为肺结核呢？不是CT影像表现不典型，也不是他们不会读CT片子，而是他的医学知识和经验太少了。肺结核是防疫站的主管大夫职责所在，不知道出于何种原因如此掉以轻心。
又，县医院内科和CT大夫都应该知道，肺部病变最好照X光胸片，而不是做CT。为什么非做CT不可呢？
可见，CT不能代替医生的知识和经验，更不能代替医生的责任心。
三、关于磁共振
核磁共振原理的发现也是诺贝尔获奖项目，但实现类似CT成像，必须和高性能的计算机相结合。这一设施的发明，不是诺贝尔获奖成果。实际上比较普及在CT比较普及10多年之后。磁共振的成像原理与CT不同。给我印象最深的是：它能在一个片子上显示全身的大动脉。从理论上讲，X光和CT也有可以做到这一点，技术上很困难。我认为，作为影像技术它确实和CT一样是划时代发明。但是，它提供给医生的还是因为组织的疏密不同（在片子上是透光多少不同）而形成的影像。所以，和X光相比，它的诊断意义没有本质进步。对完全不了解正常影像的人来说，任何影像检查结果都毫无意义。只有精通正常人体形态学和病理人体形态学的人，才有可能解读影像学检查结果的含义。
目前的不良风气是：有意地让患者多做几种和几次影像学检查。常常是：X光或CT已经足供参考，还是再做一次磁共振。这是很坏的风气。
四、关于超声
与X光和CT相比，超声检查对人体几乎没有损伤，对环境的污染也很小。加之此种手段在获得心、肝、胆、胰、脾、肾、子宫和胎儿的诊断信息方面比X光和CT更有意义，笔者比较看好超声辅助诊断。再考虑到它相对经济，怀疑上述器官的疾病时，更值得优先选用。产前检查和其它例行体检，也有必要采用超声。
第二节、关于心电图
自从1970年代中期，心电图逐渐在我国县以上医院普及。目前，很多个体小诊所就有。所以，单纯的心电图仪，已经不是什么先进设备。除多导心电图、门诊患者连续监测心电图外，监护病房和手术室中连续心电监测也很普及了。不过，它的主要诊断意义没有重大突破。
心电图主要有哪些诊断价值呢？
一是判断死亡，即确认心跳完全停止。不过，若说只有通过心电图才能确认死亡，恐怕连偏爱心电图的人也不会同意。因为听不到心音，颈动脉无搏动，呼吸停止，瞳孔散大，对光反射消失，已经足以断定死亡。这时再做心电图，不过是走形式。警察见到一具冰凉僵硬的尸体，也不会再做心电图。
二是用于诊断心律和心率失常，这是心电图的强项。
比如，心率超过每分钟150次，听诊和切脉就数不清，心电图可以给出准确的心率。不过，不能说严重心动过速，没有心电图就不能诊断并治疗。医生不必说，不少病人自己在家里就知道出现了心动过速，而且会自己采取有效措施。
更有价值的是，心电图可以诊断严重的房室传导阻滞，这时往往意味着要安装起搏器或做心脏移植。这是尖端的专科问题。一般大医院的医生也不可能掌握。普通医生的责任是：怀疑或发现这种情况时及时上交。
再有常见且重要的心律失常是房颤。不过，这种绝对心律不齐通过切脉和心脏听诊也极少漏诊。因为不但很容易听出此种心律不齐，还由于它最多见于慢性风湿性心脏瓣膜病，很容易通过听诊发现应该伴有的典型杂音。
其它心律失常，主要是各种异位搏动或逸博，不过，这时心电图虽然可以判断属于何种心律紊乱，却不能据以制订特殊治疗方案，换言之，对指导治疗意义不大。
三是用于诊断冠心病。心电图普及之初，医生对这方面的意义期望最大。不过，即便单从诊断方面看，它意义也不能令人满意。有经验的医生诊断典型的心绞痛不需要心电图。反之，典型的心绞痛缓解后，心电图常常没有异常。实际上，心绞痛几乎都不是根据心电图诊断的。至于发现病人不知道的陈旧性心肌梗塞，治疗就更难着手。医生显然不能过分依赖这一仪器。退一步说，心电图给出了明确的、可靠的诊断，对确定治疗原则却帮助不大。没有心肌梗塞的冠心病，不用说西医处方基本上一样，即便有心肌梗塞，不同部位心肌梗塞的治疗原则也无大区别。
更令人丧气的是，心电图对冠心病有15％左右的误诊。医生能完全信赖它么？
四是用于诊断心肌炎。这也是心电图的强项，却也有15％左右的漏诊——有心肌炎而心电图正常，还有10％以上的误诊——无心肌炎心电图提示此病。于是，知识和经验不足者，就会因为依赖心电图犯错误。
最后，慢性风湿性心脏瓣膜病很常见，不是医生也能听出杂音明显，而心电图完全无助于确诊瓣膜病及其常有的心衰。对先心病和高心病也大体如此。这3种病应该是相当严重了，加在一起应该比冠心病还要常见，心电图对它们的诊断没有意义，故不可对它评价过高。花很多时间去分析轻微心电图异常，不如把时间和精力花在仔细询问病史和认真的视触叩听上。
为此，也讲一次很不愉快的经历。
2004年参加了一位热衰竭型中暑——这是我的诊断——会诊。请来的“专家”问病史、看病人没有花几分钟，却老是拿着几次心电图翻来覆去地看个没完。最后，他的诊断是：“前间壁心肌梗塞”，主张每天输液不超过1000ml，不能给盐，硝酸甘油绝对要用。我提示他：两年前类似发作时，曾经在12个小时内给患者输液2万1千ml，其中大约盐糖各半。心梗或严重冠心病心衰耐受这样输液是绝对不可能的。目前酷暑，给这么少的液体，还要持续几天这样治疗，后果非常危险。“专家”听不进去。于是，我不管他的“诊断”，催促赶快安装空调。结果是：空调按上不足1小时，专家的措施还未及起作用，病人就大好了。心电图（当时已经上了监护）之不可靠，由此可见一斑。
又，我本人的心绞痛相当典型，间断发作了大约20年，做心电图从来没有发现异常。最近病情一度加重，心电图还是完全正常。那么，在我的知识、经验、切身感受（症状典型且用药速效）和心电图结果之间，我否定哪一方呢？
我只能否定心电图报告，尽管我从来不对此病战战兢兢。
2008年6月19日，邻人某男，61岁，下午在田间劳动时突然发作严重典型心绞痛——突然发作的以胸骨后为主的胸部憋闷绞痛伴大汗淋漓，自觉不支。他立即被120接走，但中途突然完全缓解。到了县医院（距县医院只有5km），做心电图完全正常。他没有住院而是回来找我——去县医院之前未及找我。我说：尽管心电图无异常，还是典型的心绞痛。因为我知道他的父亲于9年前猝死，死前数小时有过心绞痛（死后别人告诉我的，尽管不是医生的话，也相当可靠）。他本人也于上年发生过较轻的急性脑血管病。故虽然他的血压一直不高或略高，还是应该断定他的心脑血管都有了问题。他将信将疑，只拿速效救心丸备用。
我嘱咐他不要再劳动，最好完全卧床。他却自恃一向身体强壮，次日一早又去田间，结果轻劳动约5分钟，再次发作典型的心绞痛，经紧急使用速效救心丸、心痛定、安定，同时嚼服红参片，口服刺五加注射液、黄芪注射液和参麦注射液迅速好转。这时他终于认为病情较重，愿意接受中西医结合治疗。2日后，由于患者总不愿意接受现实——到处游走，还想试着劳动，心绞痛频繁发作，常用药不能完全控制，只好让他再次就诊于县医院。这次住监护室3天，普通病房4天，心电图每天做，只有可疑的T波倒置。每天静脉滴注消心痛等，心绞痛一直没有发作，于30日下午出院。7月1日上午10时，又频繁发作3次且比较严重，立即打120。120到达时疼痛刚缓解，立即做的心电图完全正常。但随120来的心电图医生认为是冠心病。总之，如果认为心电图才是诊断冠心病的依据，该患者就没有心脏病。于是，一切治疗中的措施都是误治。
现在该怎么治呢？我的处理如下：
心痛定片10mg日3次
消心痛、速效救心丸备用——一旦发作立即舌下含化。
输液：10％葡萄糖400ml＋刺五加注射液80ml＋黄芪注射液20ml＋参麦注射液10ml＋氯化钾0.5g。日一次。
中药煎剂：人参15g  党参15g  川芎10g  怀牛膝20g  全瓜蒌15g  薤白10g  桂枝20g  当归10g  白芍20g  五味子10g  甘草5g。常规水煎日一付。
如此治疗3日，效果很好——后两天没有发作心绞痛。
没想到患者对“仪器查不出来的病”不甘心。没有和我商量于7月4日去石家庄省医院就诊。
更不应该的是：4日他凌晨3点起床，5点出发去石家庄，往返800里，晚上6点返回。那一天恰是入夏以后最热，他租的是没有空调的小面包，于是，路上发作心绞痛3次。好在带着药，可以缓解。在省医院心脏二科做了：安静时交流肌电漂移心电图，结果临界或可疑；心脏彩超：主动脉瓣钙化、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低——都无特异意义；DR正位胸片示左心室增大，双肺隔未见异常；负荷试验阳性——75W开始，75W结束。3分29秒后出现心绞痛。但心电图还是不很典型。
省医院也是按冠心病给他开的药。
当晚9时左右，他还到人群热闹处聊了一会儿天。
5日凌晨2时半左右，他的妻子慌忙来叫我，说他情况不好。
我立即起床去看时，果然情况不好。
他已经含化消心痛、速效救心两次，不能缓解。我立即让他含化第3次并口服安定5mg，还是无效。于是立即打120，大约5分钟后，120还没有从医院出发，他出现了典型的阿斯氏综合征——心跳骤停猝死时的典型表现之一——于是猝死。
该患者的猝死固然有他本人的责任——逞强好胜，不遵医嘱——但也说明不可全信心电图。在仪器、临床表现和经验之间，医家应该更相信临床表现和自己的经验。
第三节关于脑电图和脑血流图
在我的经验中，这两种手段从来没有对确立或推翻脑内疾病起到决定性的作用。以癫痫病和偏头痛而言，从理论上讲脑电图对它们有重要诊断意义。然而，大概没有人认为，有了脑电图依据才能诊断癫痫和偏头痛。90％以上的癫痫和偏头痛不是根据脑电图诊断的。脑血流状态自然是重要的。但是，脑血流图不能预报脑意外。如果已经发生了急性脑血管病，再作脑血流图更没有什么意义。
第四节关于传统三大常规
传统三大常规即血、粪、尿常规检验。
笔者年轻时，住院医生必须会亲自做这三大常规。在教学医院，有了化验报告还必须再亲自做。那时，这些检验是手工的。现在，至少血、尿常规是仪器“自动”出结果了。
它们的诊断意义是什么呢？
一、关于血常规
血常规提供的数据是：白细胞计数及分类；红细胞计数；血小板计数；血红蛋白含量等。
上述数据，一般只有血红蛋白含量、血小板计数有相对特异诊断价值。不过，低血红蛋白稍微严重，是化验前医生就相当清楚的，化验只是证实一下贫血程度。一般说来，没有这种证实照样可以治病。只有三种情况稍微例外。一是巨幼细胞贫血，二是高血红蛋白症，三是恶性贫血。不过，都相对很少见。血小板过低，一般也是化验之前就料到的，化验也只是证实一下。
白细胞计数只有在极特殊的情况下，才有特异诊断意义。比如，总数超过5万就可以大体确诊白血病，但化验之前一般也已经料到。
其余计数多少和分类情况，都只有非特异诊断价值，进一步诊断还要靠医学知识（主要是对可靠病史以及认真体检所得的分析）、观察和进一步化验。进一步检验，主要是周围血涂片和骨髓涂片。这一步检验对感染和贫血的性质、血小板形态，白血病以及那时比较常见的疟疾诊断意义较大。不过，并非总是能得到确切结果，医生的知识和经验，在诊断方面还是处于主导地位。
血常规之外，以往还比较常做的血液化验有血沉、出凝血时间等。它们也不能提供有特异诊断价值的结果。
二、关于粪常规
粪常规目前很少做了。20多年前，它对不少常见病的诊断意义倒是很大。比如，中毒痢开始以高热昏迷为主要表现，需要和其他热病鉴别。一个肛门指诊涂片化验，基本上就可以确诊或排除中毒痢。诊断阿米巴痢疾，也是非化验大便不可。至于肠蛔虫，粪检发现虫卵是无可怀疑的依据。此外，大便潜血也具有重要意义，而且是病史推断、视触叩听和其它化验不能代替的。目前，上述病种大都很少见了。
三、关于尿常规
尿检验是值得提倡的项目，因为取得这种废弃物很容易，又没有任何痛苦和危险，经济代价也很低。目前的尿常规自动化验同时给出10几个指标。其中至少尿糖、蛋白、红细胞、脓球、尿胆原等有重要诊断意义。
第五节关于肝功能化验
这是常做的血液生化检验。若问：到底是医生诊断严重肝功损害在先，还是做了肝功之后才能得出肝硬化的诊断呢？答案应该是：医生有了相当充分的肝硬化依据，才让病人去化验。所以，绝大多数情况下，肝硬化的诊断，检验结果总是马后炮。经验多的医生，往往一眼就会高度怀疑重症肝病——即便没有容易看出的黄疸。对较重的肝病来说，认真的体检加上详细病史，漏诊的可能性极小。几乎所有肝功指标异常，都是因为血浆蛋白异常的反映。而肝功受损，不是只造成血浆蛋白低或比例倒置。到这种地步，肝脏功能已经很差了，故有必要发明更敏感的检验方法。
过去，转氨酶不属于肝功指标，目前多见同时报告。拙见以为，这样更可取。因为肝细胞不断坏死，就是肝脏正在受损，只是过去的肝功指标可能不呈阳性而已。
黄疸不是肝病特有的，不过，一旦肝病出现黄疸，需要化验才能确诊肝病的情况很少。比较重的肝病，经验丰富的医生往往一眼就能看出来。再经过详细询问病史和视触叩听，极少误诊。
第六节、关于其它血液生化检验
血红蛋白、血沉和红细胞压积测定都属于血液生化检验，肝功能更是血液生化检验。这些检验的意义上文大都交待过。此外，目前常做的血液生化检验提供的信息主要有：血糖、尿素氮、肌酐、肌酸、钾、钠、氯和二氧化碳结合力等。血糖的意义很清楚，糖尿病患者和疑似病人都有必要检验。急慢性肾病患者都有必要做尿素氮、肌酐、肌酸、钾、钠、氯和二氧化碳结合力等。假如有水电解质和酸碱平衡紊乱，应该从速化验钾、钠、氯和二氧化碳结合力等。但须知，即便是抢救严重的急性肾功能衰竭，有关血液生化检验结果也只能供参考。换言之，在决定如何干预时，还是医生的知识和经验处于主导地位。
第七节  关于血流变学检测
高血压病、心血管病、脑血管病和老年病等首次就诊或住院之初做一次血液流变学检验是必要的。中年以上的例行体检也最好做。但是，一定要知道：无论是生理还是病理情况下，血液流变学要素都远不如循环动力学(或称血流动力学)要素重要。在循环动力学要素当中，最重要又最容易获得的指标就是周围动脉压——即血压。一定不要把血液流变学检测看得比测血压更有意义。也不要把有创的血流动力学检测（如心内导管等）手段看得比血压计更重要。
第八节  关于内窥镜
早期的内窥镜如鼻腔镜、外耳道镜、直肠镜、喉镜、阴道镜、直肠镜等都是比较简单的设备。但它们很有用。比如，鼻腔异物、耵聍栓塞、手术人工流产等，没有这些设备都很难完成。没有直肠镜，也很难做直肠手术。这些手段扩大了直接望诊的范围，古代中医也必然欢迎它们。乙状结肠镜和膀胱镜的构造复杂一些，意义却不是很大。
近年内窥镜的重大进展是光纤维内窥镜。其中最受重视，目前又最流行的是胃镜。笔者以为，胃镜的价值很有限，请看慢性胃炎中的拙见。
治疗性内窥镜可以做微创手术——主要是某些胆囊手术——意义较大。
第九节关于仪器自动检验
手工检验允许有20％的误差，“自动”化验误差可能较小，但是，无论怎样自动，总是要人操作，误差永远难免。比如，第一步采血样和第二步把很少的血（全血、血浆或血清）注入自动分析仪的专用容器，还是要手工操作。这两步都可能出现严重误差。于是，“自动”检验结果的可靠性也要打折扣。假如检验人员的责任心和技术有问题，结果更不可靠。笔者年轻时，经常亲自动手核对化验结果（怀疑结果不可靠时），多次发现50％左右的误差。所以，经常警惕化验误差。总之，我原以为全手工检验不很可靠，后来发现高新尖的“自动”仪器化验同样不很可靠。
曾经做过一次实验研究，其中的血液生化检验是用当时最先进的进口“自动” 化验仪器做的。岂知，取样注入仪器的容器时，不但手工操作可能出现更大的误差，仪器还要反复调试——第一次结果连化验人员也不相信。看来，所谓“自动”分析仪，也常常不可靠。
第十节关于危重病监护
危重病监护这个术语是英文critical care的义译，意思是对病情危重患者的连续病情监测、治疗和护理。但是，它得以实施，无疑是由于有了多种现代电子信息仪器。这些仪器，大多是辅助诊断手段。监护虽然包括治疗和传统护理，但是，它的最有代表性的手段却是连续病情监测，亦即电子仪器连续提供辅助诊断信息。故可以把它看作广义的辅助诊断手段而且可以称之为电子监护。
一般认为，最需要监护的情况有：严重创伤、烧伤、脑外科或心外科手术后、急性呼吸功能衰竭（包括成人呼吸窘迫综合征）、哮喘持续状态、心肺复苏后、急性左心功能衰竭、休克、严重心律失常、急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、高血压危象、急性肾功能衰竭、严重水和／或电解质失调、急性肝功能衰竭、急性胃肠道出血、急性出血性胰腺炎、糖尿病昏迷、播散性血管内凝血（DIC）、甲状腺危象、急性中毒、癫痫持续状态等。
电子监护对上述情况有多大价值呢？我的看法如下：
一、关于一般监护
一般监护能连续“自动”提供的诊断信息只是“生命体征”，即体温、脉博、血压、呼吸。但须知，通过非电子手段获得这些信息非常容易。只是，当需要连续准确了解几个病人的生命体征时，有了电子监护，医护人员不必不停的奔走测量。
最需要紧急干预的生命体征异常，是即将或出现了心跳骤停。故一般监护需要相应的心脏复苏设备和技术，否则，意义很小。至于监护病房内的心脏复苏的成功率有多少，心内科和心外科专家也不敢说有五分之一。
急性心肌梗塞、严重心律失常、心原性休克和心脏手术后早期最容易心跳骤停，但是，即便是这些情况，监护时间也不宜过长。我相信，那些熟悉这一手段的医护人员患了心肌梗塞和不稳定型心绞痛，也很难耐受连续数日的监护——除非电子仪器是无线的。
故一般监护最适用于严重外伤抢救或其他大手术中，它可以随时提供生命指征，免去了反复手工测量的麻烦，也有助于随时纠正危及生命的严重问题。
其次是用于深昏迷患者的生命指征监测。
最后是终末患者的监测——这种用途显然意义不大。
除非上述情况，电子监护不但不必要，还有害。
比如，给门脉高压大出血患者做监护，不能预报再次大出血，也不能发现小量出血。周围都是仪器，身上安装着许多电极，会使患者非常紧张。他几乎完全不能翻身，甚至不能伸屈肢体，再加上不时测血压，于是不能入睡，这样折腾几天必然有害。
再如，高血压危象和失血性休克是和血压关系密切的两种危重情况。观察血压对病情和疗效的判断固然是重要的，但是，不停地测血压则不必要而且可能妨碍治疗。一旦病情明显缓解，再频繁地测血压和连续心电图监测更是不良刺激。
总之，一般电子监护只是在某些情况下，可能比人工监护发现危急情况更快、更准确一些。除非随时可能心跳骤停的情况和严重伤病手术抢救中，不必使用。否则，只能加大工作量，对患者有害，且不说大大增加了不必要的经济负担。
　　二、关于特殊监护
特殊监护等于把某些实验室诊疗手段搬到床头。
它的核心目的是连续监测重要系统或脏器的功能。
按重视和常用程度，依次是：心血管系统、呼吸系统、肝功能、肾功能等监测。
我的看法是：同时连续监测几个系统或多器官实际上很难做到，也没有必要。故特殊监护限于专科或专病病房，即主要监测一个系统或器官的功能状态。
电子仪器能随时提供系统或器官的功能状态数据固然好，但临床医家要更重视自己的感官和经验。
比如，看一眼面色再切一下脉，几秒钟之内就对心血管系统的功能状态得出相当可靠的判断。急性呼吸衰竭更是不能等到测出肺泡氧分压等才诊断。
肝功能异常对非危重情况的肝病判断还常常滞后，危急情况下更不能过分依赖检验。
急性肾衰的诊断和疗效判断对生化检验依赖性，大于其它器官疾病。但是，对学验俱丰的医生来说，没有任何生化检验照样可以成功地抢救肾衰。反之，医生的知识和经验不足，给他配备最先进的生化检验手段还是不可能抢救成功。
第十一节  两种很好的辅助诊断手段的启示
笔者从医以来，最好的辅助诊断手段是近年推广的怀孕和糖尿病检验试纸。它们安全、准确、方便、经济，是近乎完美的手段。
由于计划生育和相关知识普及，目前多数农村妇女也会自己使用试纸检验是否早孕。
30多年前，诊断早孕常用的青蛙法既麻烦又不很可靠，但还是比切脉更可靠。那时的中医同事诊断早孕，也常常让病人验尿。
大约三分之二的早孕妇女的脉象确实比较典型——滑而有生机，但总有些难以言传。试纸让早孕妇女很容易地自己看到结果，它的意义远非切脉可比。
　　30多年前，多数县级医院不能查血糖。那时查尿糖的原理是中学生就明白的——银镜反应，只是需要在试管里烧。虽然病人也可以掌握，却不如试纸准确、方便。
　　以上两种辅助诊断手段提示我们：数十年内，随着科技进步，心电图和彩色超声之类的辅助诊断手段有可能像目前的手机这样小巧、方便而且可以自动出报告。目前看似复杂的多数血液生化检验，也很可能在数十年内变得非常简便而且准确。
　　这是否意味着那时的做医生很容易或者不需要内科医生了呢？
　　显然不是。
　　因为，只有具备足够的医学知识和经验（还需要一定的设备或药物），才能根据报告做相应处理。
　　于是，无论辅助诊断手段如何进步，都不能代替医生的医学知识和经验，更不能代替医生的爱心和责任心。
　　如果疾病因为心理因素所致，诊断就完全不能靠物质手段，而是要靠医生的知识、经验、爱心、责任心和处理心理问题的艺术——其中包括医生的人格力量。

　　附：一个辅助诊断较多的病例
　　
　　本村村民蒋清珍，女，72岁，2007年5月12日在威县县医院做的辅助检查和检验结果如下：
心电图：窦性心动过速（105次／分）；中度ST压低；异常心电图。
血常规17项：只有白细胞略高（10.5X109／L）。
尿常规11项：潜血2＋；蛋白2＋；亚硝酸盐1＋。
血液生化32项：葡萄糖8；Na低限；球蛋白4.9；A／G0.6；LDH高；HBDH高；TG略高；LDL高。其余包括乙肝6项均在正常范围。
上述检查检验不是我让病家去做的。
不能说这些辅助检查、检验结果完全没有用处，但从中看不出患者病危。
　　我从来没有让该患者去医院做过辅助检查和检验，却在15 年前给她诊断了高血压，12年前诊断了肺心病，6年前又诊断了高心病。她自然长期有心衰，但单用强心利尿西药效果不好。12年中一直在中西医结合治疗。抗高血压的西药没有停过，她不能服中成药，每年服中药煎剂30付左右。处方大体如下：
　　川芎10怀牛膝15陈皮15川朴5茯苓10半夏8五味子10附子10干姜4桂枝20白芍15熟地15大云15生姜20生甘草4。常规水煎日一付。
她自己也买过蛤蚧等服用。
　　感冒继发感染较重时，也给以较大剂量的青霉素等。
　　她曾经多次因为感冒后继发感染和／或心衰加重而病情危重，都迅速挽回。
　　我相信，单靠西医或单靠中医治疗，患者至迟在5年前即已死亡。上述危重情况的诊断，也没有必要使用体温表、血压计和听诊器之外的辅助手段。
　　但是，两周前患者感冒之后上述治疗效果不满意。
　　患者的脉象一直洪滑，脉压差一直很大。血压波动在200~130／100~60mmHg。最近血压140~130/80~60mmHg。
　　早先，治她的心衰，地戈辛蓄积量可以达到3片。这次蓄积2片就恶心呕吐不能食。勉强治到可以右侧卧，但无力坐起。咳嗽较重，西药无效。很少进食，又不能大量输液。服中药也有些困难，于是告知病家是否请别人看看。
　　病家拿来上述结果，还是希望我继续尽力而为。
　　现在简单说一下上述辅助诊断结果的意义。
　　①心电图提示冠心病心肌缺血，不提示肺心病和高心病。但是，按照病史、症状和查体，患者的病还是肺心病、高心病为主，不能只按冠心病治疗。
　　②白细胞略高可能是继发感染未能控制。
　　③如果不了解病史，很可能根据尿常规的异常诊为肾病，那样就是误诊。因为，该患者的肾功能受损，是长期高血压、动脉硬化的必然结果之一。
　　④血液生化异常结果中比较重要的是：Na低限；球蛋白4.9；A／G0.6；LDH高；HBDH高。Na低限（134.9mmol/L）可能与最近使用双氢克尿塞（25mg~50mg，两周内断续使用共约15次）有关。但几乎在正常范围，患者又有心衰，不宜按低钠处理。球蛋白高导致蛋白比例倒置，最合理的解释是长期心衰引起的肝硬化所致。心电图不提示心肌梗塞，心肌酶却明显增高，不结合病史，很难取舍。我的经验是，感冒可以引起心肌酶增高。
　　据此处理，就是抗感染、小量输液、尽量用中药纠正心肌缺血和心衰。（最好给氧，但患者不愿意住院）
　　显然，没有上述辅助诊断结果，也是如上处理。
　　其实，此次治疗也曾经大好。病情反复而且顽固，是她的姑娘给她洗头并擦澡致感冒反复较重。这是我看过上述结果之后才问出来的。故无论中西医治病，还是病史最重要。
　　如上处理３天，患者明显好转，可以下床自理生活。

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