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标题: “糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖] [打印本页]

作者: suluji 时间: 2005-12-16 23:20
标题: “糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖]
“糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨
　　　　　焦志礼
提要
“糖尿病肾病”的基本病理
中医对“糖尿病肾病”的认识
分期辨证的依据
“糖尿病肾病”的分期
“糖尿病肾病”的分型
合参证治的讨论
病案
糖尿病肾病的基本病理
毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病最主要的微血管病变之一。常见于病史超过10年左右的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因；在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。
糖尿病肾病的基本病理
肾脏病变：
糖尿病早期由于早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常。
或数年后，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或成间歇性增高、应激性增高。
糖尿病肾病的基本病理
结节性肾小球硬化症：表现为肾小球系膜轴内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阻塞。
糖尿病肾病的基本病理
弥漫性肾小球硬化：约有75%的病人，同样在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性。糖尿病肾病的基本病理
肾小管-间质损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性，晚期肾小管萎缩。肾间质损害包括纤维化、水肿、淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润。
糖尿病肾病的基本病理
血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害是动脉硬化，特别是入球动脉和出球动脉硬化。肾动脉及其主要分支的动脉粥样硬化，在糖尿病人要比同龄的非糖尿病人出现的更早更常见。
糖尿病肾病的基本病理
肾乳头坏死：常见于糖尿病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血加感染所致。

中医对糖尿病肾病的认识
中医对消渴病的认识：
阴虚燥热为消渴病的基本病机；
本病有上、中、下三消之分；
又有肺燥、胃热、肾虚之别；
久病变证丛生。或为痈疽，或为雀盲、内障，或为虚劳，或为水肿，或为中风，或为关格等等。
中医对糖尿病肾病的认识
中医无“糖尿病肾病”之说，但通过大量的临床观察，消渴、虚劳、水肿、关格等与“糖尿病肾病”有着密切的关系。
“糖尿病肾病”是消渴病久病之后，或为水肿，或为虚劳，或为关格的不同变证。
中医对糖尿病肾病的认识
糖尿病肾病的病机：
是“肾虚络阻” ；特点为虚实相兼。
久病入肾入络、导致肾虚络阻。致使肾之气化、封藏、开阖功能失司。临床上出现虚劳、眩晕、水肿、关格等变证。
早期伤肾：封藏失司，精气下泄；证见消瘦、乏力等气血亏虚之象。
中医对糖尿病肾病的认识
肾虚络阻：肾之阴阳俱虚，络脉痰瘀阻闭，出现眩晕、痰饮、水肿等诸多变证。
肾绝：肾虚络阻加重，肾络阻闭，肾的开阖功能尚失，形成关格，而产生肾绝。

糖尿病肾病分期辨证依据
“糖尿病肾病”的分期是以其疾病发生发展的病理变化和肾脏病理损害程度为而言。
“糖尿病肾病”的分型是以疾病的病机和临床证候衍变而论。

糖尿病肾病的分期
“糖尿病肾病”分为4期：
1期“肾病前期”；
2期“早期肾病”；
3期“临床肾病”；
4期为肾病终末期“尿毒症期”。

1期：肾病前期
肾脏病变：
糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球动脉扩张，肾小球内压增加；或数年后，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或成间歇性增高、应激性增高。
1期：肾病前期诊断
诊断：
是否有糖尿病肾病家族史、高血压病史。（高危人群）
偶有尿微量白蛋白
内生肌酐清除率（Ccr）
1期：肾病前期治疗
治疗原则：未病先防。
治法：益气活血，兼以行水；
方药：黄芪、麻黄、石膏、白术、山楂、僵蚕、丹参、川芎等药。

2期：早期肾病肾脏病变：
结节性肾小球硬化症：表现为肾小球系膜轴内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阻塞。
弥漫性肾小球硬化症：约有75%的病人，在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性。 2期：早期肾病诊断
诊断：
可见微量蛋白尿；即AER持续在 20—200μg / min （正常人＜10μg / min）
可伴有血脂代谢异常
可见夜间血压降低现象的消失。
2期：早期肾病治疗
治疗原则：既病防变。
治法：宜益气活血，化痰通络、兼以滋阴潜阳。
方药：可选用丹参、当归、川芎、桃仁、红花、水蛭、僵蚕、黄芪、山查、法夏等药。

3期：临床肾病
肾脏病变：
结节性肾小球硬化症或弥漫性肾小球硬化症加重；
肾小管-间质损害；
血管损害；
肾乳头坏死：
3期：临床肾病诊断
诊断：
AER＞200μg/min（尿蛋白逐渐增多）
（尿白蛋白排出量＞300mg∕日，
相当于尿蛋白总量＞ 0.5 g∕24h ）
肾功能进一步减退；
常伴有高血压；
证见浮肿。
3期：临床肾病治疗
治疗原则：扶正祛邪，通络为要，兼以降脂降压。
治法：重用活血通络，益气利水。
方药：可选用水蛭、土鳖虫、僵蚕、桃仁、红花、丹参、当归、川芎、黄芪、白术、茯苓等味。

4期：肾病终末期尿毒症期
肾脏病变：
多数肾单位闭锁；
AER降低；
低蛋白血症
血肌酐、尿素氮明显升高；
血压升高。
可见贫血、重症水肿，胸腹水，呕吐，少尿等。 4期：肾病终末期尿毒症期
诊断：
AER降低；
血肌酐、尿素氮明显升高；
血压升高。
中重度贫血、
低蛋白血症、
重症水肿，胸腹水，呕吐，少尿等。 4期：肾病终末期尿毒症期
治疗原则：改善病证，提高生存质量。
治法：活血化瘀，泻浊通络，益气养血，温阳行水等法。方药：可选用附片、桂技、桃仁、红花、当归、水蛭、全蝎、土鳖虫、僵蚕、法夏、葶力子、黄芪等味。

糖尿病肾病的分型
“糖尿病肾病” 可分为四个证候：
肾阴亏虚证；
气阴两虚证；
阴阳两虚证；
阳虚水泛证。

一肾阴亏虚证证候：口干渴，尿频量多，（或尿甜），五心烦热，舌红，脉细数。
治法：滋阴补肾；方药：六味地黄丸加减
熟地、枣皮、山药、丹皮
茯苓、泽泻。


附证：阴虚火旺证
证候：或兼有失眠、遗精者。
治法：养阴清热，固精潜阳。
方药：龙牡知柏地黄丸加减。
知母、黄柏、熟地、枣皮、
山药、丹皮、茯苓、泽泻、
龙骨、牡蛎、龟版。
附证：下元不固证证候：或兼有尿液混浊如脂膏者。
治法：宜滋阴固肾。
方药：六味地黄丸加味。
熟地、枣皮、山药、丹皮
桑螵蛸、五味子、益智仁
茯苓、泽泻、蚕茧。

二气阴两虚证证候：口干渴、尿频量多、五心烦热、倦怠乏力、气短、舌淡红、脉细缓。治法：滋阴固肾、益气。
方药：六味地黄丸合举元煎加减。熟地、枣皮、山药、丹皮
茯苓、泽泻、党参、黄芪
白术、升麻。

三肾阳虚衰证证候：饮一溲一、小便频数、混浊如膏、面色黧黑、腰膝酸软、形寒畏冷、阳事不举、或舌淡苔白、脉沉细无力。
治法：温阳补肾。
方药：金匮肾气丸加减。
熟附片、肉桂、熟地、山药
枣皮、丹皮、茯苓、泽泻。
四阳虚水泛证证候：全身肿、眩晕、心悸、气促、畏寒肢冷、口干欲软、夜尿多、舌淡红、脉细弱。治法：温阳化气行水。方药：真武汤加减。
茯苓、白术、白芍、生姜
熟附片。

合参论治的讨论
1、期证合参
分期反应了“糖尿病肾病”的4个病理阶段。
“四证”反应了“糖尿病肾病”四个不同的病生理功能态。
两者从不同层次和角度反映出了疾病的状态。为诊治提共了依据。
合参论治的讨论
2、诊断合参
在诊断中既要明期（理）、又要辨证，必须互参。
诊断模式。如：“3期临床肾病—阳虚水泛型” 。
3、用药合参
“4期”是针对疾病的基本病理在用中药；（中药药理学）
“四证” 是针对疾病的病生理功能态即证候在用中药。（方剂药理学）

4、早期诊治的问题：
在“肾病前期” 就应该开始干预。因为在这一期，其病理改变大多可逆转。如果在“肾病早期” 才开始诊治，不能逆转肾脏的进一步损害，显得为时过晚。
5、关于血糖控制的问题
（1）血糖控制的检测指标
空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白。
合参论治的讨论
（2）血糖难控因素
药物因素
饮食因素
运动因素
精神因素
疲劳因素
其它疾病因素
合参论治的讨论
6、“糖尿病肾病”的预防问题：
树立“人病合一论治” 新型的医疗观。也就是说，医者在针对“人患之病”诊治的同时，有责任和义务为“患病之人”进行医疗常识的指导和帮助，增强病员对疾病的防病意识。与此同时，加强对“人患之病”的早期治疗。这样，就会大大延缓或中止 “糖尿病肾病”的发生和发展。

作者: suluji 时间: 2005-12-16 23:24
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病案举例
某某，女，72岁，退休工人。病案号：8455，住院日期： 1991年 12月 11日。
全身水肿2月半，加重半月。
经* *医院住院诊治两月半，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、低蛋白血症、心包积液”。近半月病情进一步加重，出现少尿、头面、四肢、胸腹皮肤水肿，医治无效，于 1991年 12月 11日转来我院。危重病容，抬入病房，精神萎糜，倦怠乏力，语言低微，面色苍白，头昏，头面、四肢、胸腹皮肤凹陷性水肿，恶心欲吐，不欲饮食，每日小便约300 ml，苔白，舌胖，质淡，脉细数无力。查体：T:36.7CO，P：105次/分，R：21次／分， BP：25／10.7Kpa
营养不良，贫血貌，神清合作，皮肤无黄染、出血。颈静脉怒张，双胸下叩浊，可闻干鸣及少许湿鸣，心律齐，心率105次/分，心音弱而遥远，腹壁水肿，腹部膨满，有移动性浊音，肝颈静脉回流征可疑阳性。肝脾未满意扪及，双肾区有明显叩击痛，双下肢呈凹陷性水肿II度。
实验室检查：
血红蛋白87.5g/l；白总:8.7*10g/l；分叶核0.69，淋巴细胞0.31。
尿常规尿蛋白（++）；电解质正常；肾功基本正常；
肝功：白蛋白29g/l，球蛋白34g/l， GPT:60U；空腹血糖 7.2 mmol；
B超提示：腹水；X光胸片提示：心包积液，及胸腔少量积液。超声心动图提示心包积液；
心电图 :窦性心动过速107次/分，低电压，T波平坦。

西医诊断：糖尿病 II型、糖尿病肾病、低蛋白血症、浆膜腔积液（心包、胸腔积液,腹水）。
中医诊断：消渴病，水肿，痰饮。
分期辨证诊断：3期临床肾病，阳虚水泛型。
治法：益气温阳，化气利水法治之。
方药：附子汤合五苓散加减。
人参30g熟附片12g白术15g白芍12g茯苓20g桑白皮18g桂枝10g猪苓15g 泽泻20g大腹皮18g僵蚕18g生姜4片土鳖虫12g
水煎服，取药水600ml，一次200ml，一日三次。
配服达美康40mg／次，一日一次。

元月中旬病员心累、心慌、气短、头昏、精神不振、不欲饮食，全身乏力，苔白腻，质淡，脉细数无力逐日加重。经查：超声心动图提示：心包积液（中量）；B超提示：肝脏呈弥漫性肿大，多系瘀血肝；肾功提示：BUN：12.9mmol／l，Cr：243.1mmol／l；
空腹血糖定量正常；肝功：白蛋白36g／l，球蛋白32g／l。
此为心肾阳气虚衰，饮邪阻滞经脉，气不运血，瘀血内阻所致。
用泻肺利水，疏肝活血，渗湿之品。
方药：附子汤合葶力大枣泻肺汤加减。
　　熟附片18g人参30g白术12g茯苓20g 葶力子15g白芍10g大枣20g丹参40g
　　土鳖虫12g郁京20g香附15g白叩10g苡仁30g 僵蚕18g生姜四片。
　　上方加减，调理半月，诸症大减。经查：全身水肿、腹水、胸水、全部消退，心包只有少量积液，肝肿大恢复正常。饮食、睡眠、大小便基本正常。后仍以泻肺逐饮，益气活血，扶脾温肾补肾等法治疗，空腹血糖定量稳定，肝肾功能正常，心包积液，胸腹水消失，康复出院。全文已完

作者: suluji 时间: 2005-12-16 23:43
标题: “糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖]
病案网友讨论详见：病案讨论 → 论“病因理证合参”诊治观一帖。
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=28&topic=1866&show=0

作者: 灵异怪医 时间: 2005-12-17 09:03
标题: “糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖]
好贴，谢谢先生！

作者: 夏红光 时间: 2005-12-17 15:33
标题: “糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖]
可阅.好文章.

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