导航中医药

标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢 [打印本页]

作者: 子均 时间: 2008-12-10 15:29
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢

                  问诊单

1、请详细填写下列条目——

性别：女年龄：  23  出生： 1985年9月29日时职业：客服    婚否：否

身高： 156cm 体重： 52kg 肤色：淡黄  体形：    腰围：  2尺2 当地最近一段时间温度、天气情况: 3-15度，时晴时阴，较湿润

籍贯：安徽，现居上海
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，熬夜等等): 无

发病时间：7月25日（心烦易躁则时间已久）                   病证复发时间：

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:
1、胸闷，提不起气，呼吸困难，每天偶有几次呼吸顺畅，只持续几秒而已。深呼吸、强打哈欠均不能使气息正常。易烦躁。
2、晚上，尤其临睡时，口渴，必须喝水才能入睡（白天正常）。晨起眼袋浮肿。睡眠差，多梦（每晚都有，多荒诞惊悚），近日总4、5点左右即醒。
3、左肩酸（时间已久，以前非常厉害，近来稍好转），侧卧、平卧等无论何种睡姿均不舒服。
4、手脚爱出冷汗，夜晚怕冷。晚上常蜷曲而睡。

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :
1、因工作原因，压力大（比较严重的在于因工作性质常受客户无端叱责、无礼等人际性压力）且工作繁重，上班时间节奏很紧。其余有家庭等其他环境压力。加重。
2、空气不流通或憋闷的场所。易晕车。加重。

2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状写到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
      面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：【无不同，暗。】
      眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）
      【眼袋肿，有血丝（少），疼，有时干涩，偶尔流泪，右眼有黄色斑。】

      舌象：此处可以使用数码相机，在白天的室外，避开阳光直射，关调闪光灯，拍摄几张舌头的照片发送过来。在拍摄前不要服用有颜色的饮食。附照片。

      如无法拍摄，可填写下列舌象信息：
      舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）：【淡白】
      舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：【胖，舌边及口腔壁有齿痕，适中】
      舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）【厚，白，中间黄，中间常有一裂痕。】
      脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
      *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）  【71次/min,有停顿，时快时慢】
      *右：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）【88次/min,有停顿，时快时慢】
         ××××注：脉象未经过专业诊断，是自行感觉的××××
      头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：【吹风后会疼（哪侧吹风哪侧疼）】
      颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：【无】

      目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：【疼，有时干涩】
      耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：【偶痒】
      鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：【鼻毛少】
      口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
         【干，口不渴（心理性渴，常想喝水），龋齿，智齿发育不完整，月经时感觉腔内肿】
      口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：【淡红，晨起深红，干】
      呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：【无】
      咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：【前几天痒，异物感，现无】
      胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：【闷】
      乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：【小叶增生】
      胁（胀，痛，热，凉，左，右）：【无】
      心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：【烦，偶悸，偶尔抽筋，抽筋时不能动也不能呼吸。】
      心下（满，堵，胀，烧，痛）：【堵】
      胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：【饿或饱时会有胀的感觉。】
      腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：【小腹稍膨隆】
      肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：【左右肩侧睡时会酸，左肩一直酸近日稍有好转，活动左肩时听到骨头响。】
      臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：【无】
      手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：【凉，汗（7月末曾发抖4-5天）】
      背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：【凉】
      腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：【腰酸。】
      外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：【无】
      腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：【凉，僵，有时会抽筋。】
      膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：【受寒、劳累则关节酸。】
      足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：【凉，汗】
      足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：【凉】
      足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：【凉，右大趾甲一个月前忽现较大不规则形黑褐斑，位于中心，占趾甲面积70%。】

3、请选择与下列项目对应的身体状况——
         饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：【喜热，晚间多】
         食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：【喜甜（自我有所约束），喜米，喜辣（基本戒食辣）】
         睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：【少，易倦，偶有失眠，易醒，有时惊醒，多梦（怪乱），醒后难入睡。】
         大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：【1-2次/日，湿，成形（多数时候），饮食后欲便】
         小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：【6-8次/日，色淡黄，其它无.】
         皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）：【黄，心情好的时候肤色较好，反之或受冷时肤色暗淡。】
   ★女性还加以下几条：
         月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：【30天，经期七天，前三天量较多，鲜红，无血块。上个月提前两天，量很少，深红色，清稀，几乎三天就全干净了】
         白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：【以前有，现在无】
         胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：【有流产史】

4、请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：
【出汗，怕冷，怕风，怕热，有痰，偶打嗝，偶腹泻，心烦，易恐，肢体震颤（情绪激动时有此感），肢体僵硬（左腿有此感），乏力倦怠，少气懒言。】
--------------------------------------------------------------------------------

5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）：【思虑为重，易烦躁】
      -------------------------------------------------------------------------------
6、所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等

血压 107/66mmHg,
血：白细胞 4.2 红细胞 3.9 血红蛋白 121 红细胞分布宽度 11.3 血糖 4.64
心率 72次/min
淋巴无肿大，心电图正常，乳房形状正常小叶增生

以上检查于10月19日。

      以前如何治疗，所用的时间：
      1、2007/08~2007/09:  曾碳十三检测中度幽门螺杆感染，用类似丽珠得乐一样的药治疗了相当2-3个疗程，已愈。同时胃镜检胃部有小肉窦，未摘除。
      2、2008/07~2008/08:  手脚麻，抖，检查无病变，诊为焦虑，乌灵胶囊四盒，嘱休息。服药，请假8天，手脚不发抖了。

      所用的药物（中药，西药）：乌灵胶囊四盒
      疗效：手脚不发抖
      前面中医/西医所做的诊断：
      胃幽门螺杆菌感染
      焦虑

敬请各位帮助！谢谢！

作者: 子均 时间: 2008-12-10 15:39
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
附照片：舌

作者: 子均 时间: 2008-12-10 15:50
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
[attach]4686[/attach]
[attach]4687[/attach]

作者: 子均 时间: 2008-12-10 15:55
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
[attach]4688[/attach]

作者: aykm 时间: 2008-12-10 18:30
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
桂枝枳实干姜附子甘草白芍各10g 五味子5g 黄芪20g

作者: 医林儒生 时间: 2008-12-10 21:11
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
病情复杂，脾肾亏虚，心肝火旺，伴有痰湿。从中焦论治。
党参30克焦术20克云苓15克陈皮10克
半夏10克枳壳10克香附15克干姜10克
生龙骨20克生牡蛎20克夜交藤30克甘草10克

作者: 大侠大侠 时间: 2008-12-10 22:01
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
5楼方子可用！

作者: 大侠大侠 时间: 2008-12-10 22:47
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
从心而治较妥参附汤+炙甘草汤+桂枝甘草汤加减亦可用！

作者: 子均 时间: 2008-12-11 11:32
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
感谢诸位高人的古道热肠！
有医生指出过（但也没有当面诊断），是：严重的肝郁，水湿重，阳气不足。建议先走四逆散的路子。
和上面诸位诊断，倒有相同之处。
病人心烦易燥及其他各种症状时间已久，今天夏天感到胸闷一直到现在还是如此。非常痛苦。
烦请方家能否拨冗详细说说用何种思路，另外就是服药怎么服，该服多久等等。
关于脉象，因没有专业诊过，不敢乱说。但是，自己摸到左 71次/分钟，右88次/分钟,有停顿，时快时慢，是否散脉？看到散脉歌诀，十分心惊，故此还得多问问。
谢谢aykm、医林儒生、大侠大侠诸先生！

-=-=-=-=- 以下内容由子均在 2008年12月11日 00:51pm 时添加 -=-=-=-=-
求问多人，并非多疑，实在是因为想知道的更详细些，以及以后可如何避免等等。兼之我很感兴趣，常看些中医方面的东西，所以也希望和各位学些。
病人是家人。我知治病须先治神的道理，自己是不会三心二意左右摇摆的，也会想办法让病人不去抗拒中医，接受治疗。
谢谢各位！

作者: yatte 时间: 2008-12-11 20:42
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
感觉风气逢虚入里不消变为心积

-=-=-=-=- 以下内容由 yatte 在 2008年12月11日 08:50pm 时添加 -=-=-=-=-
若肝郁水泛或内有湿邪当肠鸣心悸
此证无阴邪症疑为风不知对否

作者: 子均 时间: 2008-12-16 16:09
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
yatte, 偶有心悸发作的，只是不太频（伤心、受惊、夜梦忽醒）。
肠鸣则无，只是近来饭后有时呃逆（打嗝，不是很重，有2、3次饭后有欲呕之感觉）。
谢谢，请多指教。

-=-=-=-=- 以下内容由子均在 2008年12月16日 04:11pm 时添加 -=-=-=-=-
病者自述：心【烦，偶尔抽筋，抽筋时不能动也不能呼吸。】心下：堵。

作者: 东海先生 时间: 2008-12-16 19:55
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
目肿是脾虚,胸闷是心气不足,叹息是肝郁,左肩麻木是气虚方用补阳还五汤加白术茯苓四逆散;黄芪60当归6川芎6赤芍6地龙10红花3桃仁3白术30茯苓30柴胡10枳壳10炙甘草10水煎服日2次

作者: aykm 时间: 2008-12-17 02:42
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
病人是冠心病，肠胃也不好，中医来讲是心肾脾虚。
药用水煎服，三碗煮成一碗

作者: 薄涛 时间: 2008-12-18 12:21
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
23岁的冠心病？
哼

作者: aykm 时间: 2008-12-19 01:45
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
回帖时没注意到年龄，不过从实用的角度看辨病不够精确也不影响疗效

作者: 苏忠伟 时间: 2008-12-19 17:08
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
“回帖时没注意到年龄，不过从实用的角度看辨病不够精确也不影响疗效”
找准症因，即可处方。中医治症，西医治病。一症含多种病。

作者: illman 时间: 2010-1-7 21:15
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
楼主病好了吗？为什么不发帖了？我真想知道答案。
能联系一下吗？ illman3@163.com

作者: 张恩伟 时间: 2010-1-8 09:34
标题: 胸闷气短，附问诊单，敬请各家指教，谢谢
看您的舌苔，各个脏腑都有病了：舌有锯据齿。说明问题严重！您要找个好的医生给您看看！就像有威望的波涛版主一定能治您的病，对他来讲这是小菜一碟！

欢迎光临导航中医药 (http://gtcm.info/)