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标题: 本人医案三则 [打印本页]

作者: xjgxjg 时间: 2005-3-27 02:59
标题: 本人医案三则
病案一
王×女56岁退休职工 1999年6月20日初诊
主诉口渴多饮，身热，烦躁，气喘两日。
病史患者有糖尿病史，长期服用消渴丸等降糖药，病情稳定。前日因感冒赴某医院诊治，并处中草药两剂内服。然服第一剂后即大汗淋漓，恶寒虽减却反增口干渴多饮且喜冷饮，饮入而渴不解，身极烦热，心慌气短。余剂未敢再服。经人介绍遂入本门诊。
现症面色潮红，口唇干裂，口干渴多饮且喜冷饮，饮入而渴不解，身心烦热，心慌气短，小便短涩而热，大便秘结。舌暗红苔少黄极燥，脉浮大搏疾沉取则空。
辨证诊治本证较重，系误汗而至，嘱其家人将余剂取来，细观乃羌活、独活、细辛、柴胡之属矣。患者有糖尿病史，乃阴虚燥热之体质，虽外感风寒之表实症，然过用辛温表散之剂，汗出风寒虽解，然津气亦随汗而散矣，遂燥热内盛，阴津内竭而致本证。本证较重未敢轻易处方，思之再三。本证初看颇似人参白虎汤证，然脉象搏疾沉取而空，有虚阳浮越之势也。细察患者虽不见汗出，然尺肤潮热，显系津气内竭无以作汗之故，此乃表症未尽解，而燥热内盛，阴津亏耗之太阳、阳明两感之证。斟酌再三，处以桂枝汤合白虎汤加减之剂，药如下：黄芪30g 桂枝10g 白芍15g 生石膏30g 知母15g 生牡蛎30g 甘草10g 并嘱其将上方两剂分四次一日服完，明日再诊。
二诊，1999年6月21日。述服上剂后症大减，仅感疲乏，微自汗，口仍干，饮已不多，小便如常，大便虽未解而无腹胀。舌苔微黄燥，脉浮虚弱。邪已解而津气两虚矣。处方：山药30g 天麦冬各15g 五味子15g 生牡蛎30g 柴胡5g 桂枝5g 花粉20g 神曲15g 嘱其两剂常规服法即可。
数日后友人来电话，已痊愈矣，并致谢意。
讨论本证初始应为外感风寒，兼阴虚燥热之症，前医未明患者阴虚燥热之体质，以致一味表散，汗出津气亦随之而泄，本已内阴虚燥热，再加表散乃雪上加霜矣，致患者现阴津内竭，虚阳浮越之危症。一诊用黄芪、甘草大补中气，桂枝、白芍调和营卫，生石膏、知母取白虎清燥热、生阴津之用，生牡蛎镇浮阳且与白虎共防黄芪之升浮。诸药合用益气回阳、生津润燥、调和营卫而化险为夷。本证尤当注意的是，初起虽是表寒里热，然却是津气两虚之燥热也，与麻杏石甘之实热证又有别矣。二诊以生脉饮益气养阴，牡蛎、花粉复阳润燥，少佐柴桂以散余热，另防前药之滞以收全功。由此可知中医辨证论治、异法方移之要矣。本证误治亦在不深解此意也。

病案二
梁××女46岁家属 2000年3月5日初诊
主述口干渴，气喘，烦躁，头晕两日。
病史患者素有风湿性关节炎病史，时发时止，遇寒则重。近日阴雨，关节疼痛又作，且极怕冷。在某院门诊检验示：血沉30，抗o（+），RF（+），处中药汤剂治疗。一剂未尽，竟大汗出，冷与痛虽减，然反现眩晕，口干渴，心慌气喘，烦躁欲死。经人介绍至本门诊。观其所服之方诊断一栏书有“痹证”字样，方乃乌头汤加减。
现症眩晕肢颤，发热汗少，口干渴饮，心慌气喘，烦躁，小便短涩，大便秘结，舌红苔少白粉状干燥，脉浮大而数搏指，沉取则空。
辨证诊治本证患者前所服方乃大辛大热之剂，患者年长气衰又素有风湿性关节炎病史，病邪日久必然耗伤气血，大辛大热之剂恐难担当，又从病史观之患者关节疼痛且极怕冷，乃有新感风寒之证也，初诊以伤寒立论，治以扶正解表较为妥当。今以痹证为诊治以乌头汤，大辛大热之剂饮入遂大汗，津气亦随之而泄。气津内竭、邪热壅盛、虚阳浮越之症现矣。此证甚是危急，急当益气，清热，生津。处方：党参30g 生石膏30g 知母15g 生牡蛎30g 生薏仁30g 桂枝6g 柴胡6g 天花粉20g 生甘草10g 炒麦牙15g。并嘱其两剂分四次一日服完，明日再诊。
二诊，2000年3月6日。服上剂前症大减，现症仍疲乏气短，口干饮少，恶风微汗，四肢酸软，小便如常，大便未解。舌红苔少微黄微燥，脉浮细虚弱。危势已挽，现表里俱亏，治以桂枝汤加减，处方：党参15g 黄芪15g 桂枝9g 白芍15g 生姜6g 生牡蛎30g 生薏仁30g 大枣5枚天花粉20g 甘草10g 炒麦芽15g。两剂，日二次。二日后其子来告，以痊愈矣。
讨论本证前医以生化检验为准，即以中医相似证“痹证”为诊，未以中医四诊合参充分辩证，处方却是乌头汤，岂知中医重辨证亦重辩病，同病而方未必同也，且治有新久、表里之别。新感、表证治之在先，兼以参考久病，里证。本患者表里同病，且气血内虚。乌头汤大辛大热之剂，体质薄弱之人用之内热骤生，正气亏虚无以制之必肆虐，内热迫汗而出，津气亦随之而泄矣，以至内热壅盛，津气亏虚，虚阳浮越之危证。急当清热生津，收摄浮阳，顾护正气。一诊以人参白虎汤清热、益气、生津，生牡蛎收摄浮阳，花粉润燥生津，少佐柴桂即解表又防前药壅滞，甘草益气调和诸药，诸药合用以至危挽，幸矣。二诊，由于重症新复，表里俱虚，以桂枝加黄芪汤扶正解表，生牡蛎镇摄，防虚阳复起，花粉润燥，生薏仁健脾而收全功。

病案三吴××男28岁干部 2000年10月23初诊
主述口干渴、烦躁欲死、小便多,失眠月余。
病史患者月余前不明原因出现小便涩痛，频数。于某诊所医治，处中草药及抗菌素治疗，观其处方见诊断一栏中书有“淋证”，遂问医生，医者以尿道炎症答之，以为性病，遂大恐惧，因其近日准备结婚治之心切，遍寻性病诊所治之。如此月余，前症非但未减反增口干渴、烦躁欲死、失眠等症，痛苦之极。其父携之入本门诊。
现症口干渴饮、小便频数无度、极烦躁、失眠。舌红苔黄少干燥，脉浮大搏疾，重按空泛。
辨证诊治患者心理负担极重，以至气血逆乱，加之月余服药无数，观之多为清利解毒之品，津气大损，以至气阴内亏，燥热壅盛，不急治之必成消渴。遂仿消渴之法治之，处方：山药30g 天麦冬各15g 五味子15g 生石膏30g 生牡蛎30g 珍珠母30g 天花粉30g 甘草20g 木香5g 炒麦芽15g 嘱其两剂分四次一日服完，明日再诊。
二诊，2000年10月24日。服上剂症大减，现症：口干微渴，疲乏，小便仍多已较前明显减少，夜已能入睡。舌红苔少微黄燥，脉浮虚。危症已安，气阴两虚，以生脉、四君等方调之周余而安。
讨论本证虽为患者之误，然亦是医者之误也。患者对中医病名与西医病名之差别一知半解，医者又未详解，以至于误。患者心理负担极重，气血逆乱，又反复攻伐，气阴两虚，燥热内生，几成消证，幸患者年轻气盛，否则必危矣。一诊以治消渴之法，佐重镇之品以生津润燥，收涩浮阳以至危挽。二诊以生脉、四君益气、生津、健脾以收全功。此案方知医之难矣，详解病理尽量取得患者的理解与配合，为治疗创造良好的环境，然此点在临床却常被忽视，当以此为戒。

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