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标题: [转帖]討論：中風急性期 [打印本页]

作者: 董建军 时间: 2008-10-11 09:30
标题: [转帖]討論：中風急性期
中風急性期    08年9月28日初診
　　內科請會診一中風急性期病人。
【病情】：老年女性，臥床，身體不時抖動抽搐（腳的抽搐形態與巴氏征陽性表現一樣），間隔時間短，大約1-2分鐘，間有不自主搖頭，言語流利，左側肢體不遂，平動不能。張口見舌胖大淡暗，白厚膩苔滿舌，口臭熏人。詢之有高血壓病史，此次已經CT診斷為“急性腦梗”，患者時時發熱有汗，心煩，抽搐時渾身不適，心煩更甚，噁心，飲食難於下咽，大便6天未行。
【舌脈】：舌胖大淡暗，白厚膩苔滿舌，左脈短而濡澀，幾乎不能應指，右部濡短而澀同左，力度好於左側。
【治療情況】：
　　西醫用降壓、燈盞花素、低分子肝素鈣等。
　　一時之間，究竟怎樣治療以及先後主次，心中也并沒有主意。但見患者大便6天未行，口臭，抽搐，認為應該先通便瀉熱，予針曲池、合穀、勞宮，用提插瀉法（本擬針患者腿部太沖、豐隆用瀉法，無奈抽搐嚴重故放棄）。
　　針后半小時查看患者，感覺好轉；翌日早晨查看患者，說昨晚10點排大便一次，量較多，抽搐及內心煩熱好轉。於是再次針灸曲池、合穀、勞宮用瀉法。28日處方如下：
天麻15g       鉤藤15g       石決明30g先煎    黃芩10g
梔子10g       半夏15g       陳皮15g          膽南星15g
茯苓20g       大黃10g後下    枳實10g          芒硝10g
菖蒲15g
兩劑，日一劑。
主要是平肝潛陽、清熱化痰通腑的思路。患者實際服藥一劑。
10月1日
　　9月29日、30日繼續給予針灸治療，取患側曲池、合穀，健側足三里、太沖、陽陵泉、豐隆、三陰交。針后抽搐好轉（發作頻率及發作時間、程度均好轉逾半），但是仍然存在，抽搐時仍然覺熱、全身不適。舌苔稍轉薄，仍然較厚，口臭減輕，脈沉短濡澀無力。血壓較平穩，控制在安全範圍內。
　　為處方：
黃芪       黨參       白術    茯苓
川芎       當歸       防風    桔梗
石膏先煎    黃芩    乾薑       生牡蠣
膽南星    玄參    白芍
五劑，水煎內服，日一劑。
　　這次的處方思路就亂一些了。因為見患者舌淡苔白膩，脈短濡澀無力，所以從虛證考慮而采用益氣和血的方法，用了金匱要略上的方子，又加了玄參、白芍養陰以熄風，有一些四不像了。
【學習】：回去看了《臨證指南》上的中風論治，余云岫先生將其整理分類并點明治法，倒也條理清楚，茲列於下：
1、肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起，治以滋液熄風、濡養營絡、補陰潛陽，如虎潛丸固本復脈類是也。
陰陽兩虛者……以溫柔濡潤之通補，如地黃飲子還少丹之類。
2、風木過動，中土受戕，不能御其所勝，如不寐不食，衛疏汗出，飲食變痰，治以六君玉屏風茯苓飲酸棗仁湯。
3、風陽上僭，痰火阻竅，神識不清，至寶丹芳香開竅。
　　後面又區別了閉證和脫證的症狀及治療：
1、身有緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼閉，撒手遺尿，失音鼾睡，此本實先撥，陰陽不交，與暴脫無異，非外中之風，乃純虛證也。……急用大劑參附回陽，……必佐陰藥，以挽回萬一。
2、肢體拘攣，半身不遂，口眼歪斜，舌強言蹇，二便不爽，此本體先虛，風陽夾痰火壅塞，以至營衛脈絡失和，治法急則開關，繼則益氣養血，佐以消痰清火，宣通經隧之藥，氣充血盈，脈絡通利，則病可痊愈。
【反思】：
　　這個病人的情況，目前的認識是屬於上述分類的第二種：風木過動中土受戕，開始的治療還是應該以平肝熄風、化痰通腑為主，基本方：天麻、鉤藤、菊花、半夏、陳皮、茯苓。但是患者為什麽出現發熱、出汗的情況卻是我不能解釋的，所以用藥也不能明確了。《臨證指南》上有一條提到肉瞤心悸、汗泄煩躁，為暴中之象，用的黃芪、白術、人參、附子。
　　後續的治療，可以采用上述的2：益氣養血，佐以消痰清火，宣通經隧。基本方：參、苓、術、歸、芍、半夏、陳皮。
　　請大家探討。
天麻15g       鉤藤15g       石決明30g先煎    黃芩10g
梔子10g       半夏15g       陳皮15g          膽南星15g
茯苓20g       大黃10g後下    枳實10g          芒硝10g
菖蒲15g
兩劑，日一劑。
一剂就要诊脉，不是常脉应立刻停药。
您的意思我還不太明白，請為詳細說明。是說此方偏于攻伐嗎？
【補充】：
　　上面的學習部分是照書搬的，完整地說來，還應該包括兩類：
　　1、五志過極化火，肝木內風壯火的熱病：用清涼柔劑配合清心肝熱之品，羚羊角、犀角、玄參、白芍、連翹、生地、丹皮之類；
　　2、燥熱津虧發為內風之證：用沙參、麥冬、花粉、扁豆、甘蔗漿、石斛、天冬一類。道理我不太明白，批注是唐以前治風之良法。
【學習的思考】：
　　讀了3次《臨證指南》，方能有一點點體會。該書論中風大概也就是以上幾種，治療的方子都很小，方小的原因乃在於葉公都是“對因治療”，如第一類肝腎陰血虧虛，肝風內動，那么一定是養肝腎陰為主，稍稍佐上天麻、甘菊；第二類陽明空虛，內風旋動，那一定是參、術、芪、附主打，少佐天麻、甘菊、當歸、枸杞、蒺藜，痰多就加上半夏、廣皮、茯苓；肝熱化火時雖有陽明虧虛、肝腎陰虛，但第一步主要是清涼柔劑配合清肝熱，而後再化痰，養肝腎等等，而不是一方兼治數種思路，顯得雜亂。
　　問題是：
　　第一、書中的肝腎陰虛、陽明虧虛（暴中）雖然道理、方藥明明白白，但是臨床究竟怎樣區別呢？因為臨床中病症複雜，我很難以一下將其區分很明白。
　　第二、為什麽書上屢屢說“攻風劫痰非其治也”？而余云岫總結的時候也說時醫不分真偽，每用羌防星半烏附細辛以祛風豁痰。真中風究竟是怎么回事呢？
　　第三、案中有一個說“此隂中陽虛”，然后用暸巴戟天，虎骨等。我就想隂虛和陽虛究竟有什么區別呢？
　　第四、案中有幾則明明是說陽不交于隂，為什么往往用的都是參、術、附子一類呢？
　　第一、三個問題已經有一定理解，尚待臨牀驗證。如此例病人主要就是屬于陽明虧虛的情況，而隂陽者，隂虛夾熱，陽虛夾寒。二、四請指教。
我发现你用药不是归经，也无脉诊，比如有人动了肝火出现的症状与不是肝火的症状相同，要是根据症状用药去补，加速死亡。
中的肝腎陰虛、陽明虧虛（暴中）雖然道理、方藥明明白白，但是臨床究竟怎樣區別呢？
诊其脉左手尺关沉取无脉为肝腎陰虛，诊其右手关寸浮取无脉为陽明虧虛，还要看会诊不会诊。
隂虛夾熱，陽虛夾寒
沉取无脉而中浮取有脉数为隂虛夾熱，浮取无脉而中沉取有脉缓为陽虛夾寒。
真中風究竟是怎么回事呢？
其脉上中下浮中沉洪大有力数为真中风。
如果用的治法对的话，一剂一针一灸一次按摩就会变成正常脉不是病脉，或全用，就看技术能力了。

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