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标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一 [打印本页]

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-22 11:16
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
现病史：患者男性，77岁，主因反复咳喘30年，间断浮肿1年，加重伴心悸、纳差、乏力1周于2003-05-20 22：30入院。患者30多年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴喘息，每于冬春季节加重，每年持续2-3个月，病情反复发作。后发展为“幔性支气管炎、肺气肿、肺心病”。近4月来间断出现浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸，困难，症状时轻时重。近1周症状加重，伴嗜睡、烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，自服“舒弗美、氨茶碱、速尿、地高辛”等浮肿好转，余无改善。
西医查体：体温36.8度脉搏120次／分呼吸30次／分血压18／11Kpa，嗜睡，呼吸略急促，眼睑轻度浮肿，球结膜充血，水肿，双目少神。口唇略紫绀，颈静脉轻度怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性罗音及哮鸣音。心界向右扩大，心率120次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。查血气分析示呼酸合并代酸，肝肾功能明显异常，感染血象。
西医诊断：1、慢性支气管炎并感染；2、慢性阻塞性肺气肿；3，慢性肺源性心赃病、心衰Ⅱ度、心功能三级；4、肺性脑病呼衰Ⅱ型5、肝肾功能不全。
西医治疗：给予报病重，吸氧、解痉平喘、抗感染、呼吸兴奋改善换气功能，维持电解质酸碱平衡及对症治疗。必要时上呼吸机，情况允许也可行透析治疗。
中医望闻切诊：嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数似尚有少许胃气。
此病例不是我的病人，但病情复杂，脏气衰微，已入膏肓，请教诸君，在中医治疗上当从何下手，如何立法？虽然不能实施，但仁者见仁，智者见智，听者必能受益。

作者: cpchen 时间: 2003-5-22 12:07
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
请补充∶
1.能饮能食否？
2. 二便通调否？
3. 曾服中药否？
谢谢！

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-22 16:23
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
回cpchen先生问∶
1.能进少量流食，每日约200毫升
2.有少量软便，少尿，不用利尿药情况下，每日少于400毫升
3. 未服中药

谢谢先生！

作者: cpchen 时间: 2003-5-22 17:19
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
所谓“寒水射肺”、“水冷金寒”，即此证。
建议先试服小青龙汤加味∶
麻  黄12 桂  枝12 干  羌10 白  芍15
炙甘草12 细  辛5 法半夏12 五味子6
茯  苓15 麦  冬15
配二剂，清水五碗，慢火煎90分钟，不拘药汁多少，每次服150ml，每隔3-4小时服一次，直到服完。药渣勿倒弃，再加水2碗，慢火煎20分钟，服如前，一剂中药可服2天。应有反应。

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-22 17:55
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
我的想法：
此肺心病人原发病位虽在肺，而治应在心肾。观此人心肾阳虚不算，更有阴损及阳。而阴阳大衰，病重，正虚邪实，攻补两难，急以先救心肾之阳，但似不宜大剂，恐散生气，仿李汉卿先生法，方用小剂真武汤：附子0.3克茯苓1克白术0.3克白芍3克人参1克杏仁1克桂枝1克备参。

作者: 普济 时间: 2003-5-22 19:42
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
此病人心肾阳气大虚，恐小青龙汤发表后阳脱于上，观其脉似有虚阳上脱之象。不知是否，还请诸友指正。似宜以麻黄附子细辛汤为主，加强心利水之品。

作者: cpchen 时间: 2003-5-22 19:48
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
水之上源在肺，水之下源在肾。
喘咳之症责上源，腰膝以下水肿求下源。
真武汤是正治之方，只是位置有别；不过份量也太过少了，担沙塞海，难成主治。

作者: cpchen 时间: 2003-5-22 20:17
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
1. 小青龍湯证
條文：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒表不解，謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。
　　[2]心下有水氣，謂乾嘔而咳也。
　　[3]然水之一為病不一，故曰：或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，
　　或喘者，皆有水氣之證，故均以小青龍湯，如法加減主之也。
　　[4]經曰：三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化
　　則能出矣。太陽受邪，若無水氣，病自在經，若有水氣，病必犯腑。病
　　腑則膀胱之氣化不行，三焦之水氣失道，停上焦則或咳、或喘，或噎，
　　停中焦則或渴、或乾嘔、或滿，停下焦則或小便不利，少腹滿，或下痢
　　，凡水所行之處，皆得而病之也。
　　[5]小青龍湯外發太陽之表實，內散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與大青
　　龍湯併得其名。
　　[6]一以治太陽表實之熱躁，一以治太陽表實之寒飲也。
按：加蕘花如雞子大，熬令赤色，此必傳寫之誤。蓋本草蕘花、即芫花類也。用
　　之攻水，其力甚峻。五分可令人下行數十次。豈有治停飲之微痢，而用雞子
　　大之蕘花者乎？似當改加茯苓四兩。
集註：程知曰：此明傷寒表證未解，水積心下，散寒滌飲法也。汪琥曰：『明理論』
　　　云：青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解，則麻黃可以發；中風表不解
　　　，則桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水氣，則非二湯所能發散，
　　　必以小青龍湯，始可祛除表裡之邪氣爾。

條文：傷寒，心中有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，此為外傷寒邪，內停寒飲，
　　宜以小青龍湯兩解之。
　　[2]服湯汗解已後渴者，乃已汗寒去內燥之渴，非未汗飲停不化之渴，故曰：
　　寒去欲解也。
　　[3]當稍稍與水飲之，以滋其燥，令胃和自可癒也。
按：「小青龍湯主之」六字，當在發熱不渴之下，始與服湯已渴者之文義相屬。
　　豈有寒去欲解，而更服小青龍湯之理乎？
集註：成無己曰：咳而微喘者，水寒射肺也。發熱不渴者，表證未罷也。與小青龍
　　　湯發表散水，服湯已渴者，裡氣溫，水氣散，為欲解也。方有執曰：發熱不
　　　渴，寒勝也，故以服湯已而渴，為寒去欲解，大意與上條相仿，故治亦同。
　　　程知曰：此明水寒未解，治宜小青龍也。心下有水氣，寒在膈上也。故喘咳，
　　　發熱不渴，服湯已而渴，則水寒解矣。此解水氣之法，當用小青龍，非謂
　　　解後仍用小青龍也。張璐曰：風寒挾水飲，為病在表者，故不渴。服湯後而
　　　渴者，是為寒去津傷欲解之徵，所以雖渴而不必服藥，但當靜俟津回可也。
　　　咳而微喘，為水飲生逆。今水去而渴，與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之
　　　在寒去欲解也之下，錯簡也。汪琥曰：上條云渴，是未服湯而渴，乃水停津
　　　液不化而渴；此條云渴，是服湯已而渴，乃汗後津液既亡而渴。渴既不同，
　　　豈可仍用上藥小青龍主之？當在服湯已之上可知。

2. 真武湯证
條文：太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩身?動，振振欲擗地者，
　　　真武湯主之。
註：[1]此申首條，示人以救逆之法也。首條言誤汗，此條言過汗，互文以明其
　　義也。蓋二證皆屬亡陽，故均當以真武湯主之，扶陽抑陰以救其逆也。
　　[2]大汗出，仍熱不解者，陽亡於外也；心下悸築築然動，陽虛不能內守也
　　；頭眩者，頭暈眼黑，陽微氣不能升也；身?動者，蠕蠕然?動，陽虛
　　液涸，失養於經也。振聳動也；振振欲擗地者，聳動不已，不能興起，
　　欲墮於地，陽虛氣力不能支也。

3. 麻黃附子細辛湯证
條文：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
註：[1]少陰腎經，陰盛之臟也。
　　[2]少陰受邪，則陽氣微，故脈細也。
　　[3]衛氣行陽則寤，行陰則寐，少陰受邪，則陰盛而行陰者多，故但欲寐也。
　　[4]此少陰病之提綱，後凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也。
條文：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
註：[1]少陰病，謂但欲寐也。
　　[2]脈沉者，謂脈不微細而沉也。
　　[3]今始得之，當不發熱而反發熱者，是為少陰之裡熱，兼有太陽之表熱也。
　　[4]故宜麻黃附子細辛湯，溫中發汗，顧及其陽，則兩感之寒邪，均得而解
　　之矣。
按：
集註：方有執曰：發熱邪在表也，脈沉少陰位北而居裡也，以其居裡，邪在表而發
　　　熱，故曰反也，以邪在表不在裡，故用麻黃以發之；以其本陰而標寒，故用
　　　附子以溫之。細辛辛溫通於少陰，用之以佐主治者，以其專經而為嚮導也。
　　　程知曰：三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之藥為表，而少陰尤為緊關，
　　　故用散邪溫經之劑，俾外邪之深入者可出，而內陽亦不因之外越也。程應旄
　　　曰：一起病便發熱，兼以陰經無汗，世有計日按證者，類能用麻黃而忌在附
　　　子。不知脈沉者，由其人腎經素寒，裡陽不能協應，故沉而不能浮也。沉屬
　　　少陰，不可發汗，而始得病時即發熱，則兼太陽，又不得不發汗。須以附子
　　　溫經助陽，托在其裡，使陽不至隨汗而越，其麻黃始可合細辛用耳！林瀾曰
　　　：傳邪與陰寒皆有沉脈，沉但可為病之在裡，而未可專以沉為寒也。夫少陰
　　　證中，微細而沉，與細數而沉，其為寒熱之殊，蓋大有別矣。

作者: cpchen 时间: 2003-5-22 20:42
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
普济君提出麻黄附子细辛汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

《伤寒论》条文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
临床症状(摘要)∶西医查体：体温36.8度，嗜睡，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
-------------------------------------------------------------
学海无涯君提出真武汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身?动，振振欲擗地者，真武汤主之。
临床症状∶嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸困难，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
----------------------------------------------
可知两方皆非正治方。

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-23 07:00
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
能不能用瓜蒌薤白白酒汤加苓桂术甘汤合用？

作者: cpchen 时间: 2003-5-23 11:40
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
《金匮要略》条文∶師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
【註】
脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈
為陽不及，上焦陽虛也。陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。凡陰
實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者即今之胸滿，重者即
今之胸痛也。
【集註】
李曰：『內經』云：胃脈平者不可見，太過不及則病見矣。寸脈為陽，以候上焦，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，主病上焦，故受病胸痹。尺脈太過而弦，則為陰盛，知在下焦，故上逆而為痛也。
尤怡曰：上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
【註】
平人，無病之人也。無寒熱，無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證，不可責其
虛也，此必邪在胸中，痹而不通，阻礙呼吸，當責其實也。
【集註】
李曰：上節云責其極虛，此又云實何也？經云：邪之所，其氣必虛，留而不去，
其病為實是也。然短氣與少氣有辨，少氣者，氣少不足於言，『內經』云：言而微，
終日乃復言者，此奪氣是也。短氣者，氣短不能相續，似喘非喘，若有氣上，故似
喘而不搖肩，似呻吟而無痛是也。
尤怡曰：平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也。而乃短氣不足以息，當是裏氣因
邪而實，或痰、或食、或飲，礙其升降之氣而然也。

《金匮要略》条文∶胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
【註】
寸口脈沉而遲，沉則為裏氣滯，遲則為藏內寒，主上焦藏寒氣滯也。關上小緊而疾，
小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。胸背者，心肺之宮城也，陽氣一虛，諸
寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘
息、欬唾、短氣證之必有也。主之以栝蔞薤白白酒湯者，用辛以開胸痹，用溫以行陽
氣也。
趙良曰：凡寒濁之邪，滯於上焦，則阻其上下往來之氣，塞其前後陰陽之位，遂令為
喘息，為欬唾、為痛、為短氣也。
程林曰：胸中者，心肺之分，故作喘息欬唾也。諸陽受氣於胸，而轉行於背，氣痹不
行，則胸背為痛，而氣為短也。
栝蔞薤白白酒湯方
栝蔞實（搗）一枚薤白半觔白酒七升，右三味，同煮取二升，分溫再服。

《金匮要略》条文∶胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
【註】
上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也；此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上
逆也；故仍用前方，大加半夏以降逆也。
怡曰：胸痹不得臥，是胸中痛甚，肺氣上而不下也；心痛徹背，是氣閉塞而前後不
通故也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也。

《伤寒论》條文：傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，
　　　身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
註：[1]傷寒若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等證。
　　[2]今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上衝胸也。
　　[3]若脈浮緊，表仍不解，無汗、當用麻黃湯，有汗當用桂枝湯，一汗而胸
　　滿氣衝可平矣。
　　[4]今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦
　　自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗
　　也。如但以脈之沉緊為實，不顧頭眩之虛，而誤發其汗，則是無故而動
　　經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。
　　[5]主之以苓桂朮甘湯者，滌餘與扶陽並施，調衛與和營共治也。

《金匮要略》条文∶心下有痰飲，胸支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。
【註】
此承上條詳出其證，以明其治也。心下有痰飲，謂痰飲之水流在膈間，故胸支滿；
支滿則阻礙陽氣，不得上通於頭目，故目眩也。主以苓桂朮甘湯者，利水而通陽氣也
。
【集註】
李曰：胸支滿，痰飲停滯於中也；目眩，阻遏陽氣不上升也。茯苓淡滲以利水飲
，桂枝宣導以行陽氣，白朮去濕健脾，甘草和中益氣，同為補土制水之劑。
此又承上條互詳其證，以別其治也。心下有痰飲，喉間有漉漉聲，腸間有水氣，腸中
有瀝瀝聲者，用苓桂朮甘湯，即溫藥和之之法也。

作者: cpchen 时间: 2003-5-23 11:44
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
[这个贴子最后由cpchen在 2003/05/23 11:51am 第 1 次编辑]

下面引用由桂枝汤在 2003/05/23 07:00am 发表的内容：
能不能用瓜蒌薤白白酒汤加苓桂术甘汤合用？

《金匮要略》条文∶師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
《金匮要略》条文∶胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
《金匮要略》条文∶胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
《伤寒论》條文：傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
《金匮要略》条文∶心下有痰飲，胸支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。
临床症状∶嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸困难，
舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
------------------------------------------------------------------------
可知两方之中，苓桂朮甘湯可酌情选用，而栝蔞薤白半夏湯非正治方。

作者: 普济 时间: 2003-5-23 12:02
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由cpchen在 2003/05/22 08:42pm 发表的内容：
普济君提出麻黄附子细辛汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

《伤寒论》条文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
...

cpchen 兄：感谢您把经文帖出来让大家重温。
经方不过示人以规矩，临症岂可全用原方，要在识症变化，所谓医者意也。
此患者当属阳虚水泛之阴症无疑，小青龙汤发汗除饮力宏，恐药力发作，患者之虚阳随汗而脱。张锡纯习用从龙汤于小青龙汤之后，以救其弊，虽亦善法，何如入手即小心在意。
麻细附为少阴病之要方，变化多端，即于小青龙汤中重用附子，亦麻细附之变化也。
以上为个人浅见，只因散人帖出请大家讨论，才不揣浅陋提出看法，此病人如不用中药，空谈无益。

作者: 三七生 时间: 2003-5-23 12:06
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
77岁，高年。主因反复咳喘30年，久病（寒凝手太阴足太阳之象）。间断浮肿1年，加重伴心悸、纳差、乏力1周，阳虚水湿不化上逆凌心之象。患者30多年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴喘息，每于冬春季节加重，每年持续2-3个月，病情反复发作。后发展为“幔性支气管炎、肺气肿、肺心病”，春日持续发病，生气不能外达，内郁排荡之象也。近4月来间断出现浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸，困难，症状时轻时重，寒湿气上下弥漫，阳衰不能化阴气机不畅之象。近1周症状加重，伴嗜睡、烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，元阳已有外脱之势，险！
嗜睡、面色暗而少华，阳虚之象显然。眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，舌苔白厚腻，气虚不化之形毕现。脉尺中弦略数，坎阳不安，缘木外脱之象。右寸浮大、右关弦而不柔，火克金，木克土之象。左寸关略数似尚有少许胃气，下水不能上济之象。

作者: 三七生 时间: 2003-5-23 12:33
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
现当开足太阳降路，收手太阴浮越之气（右寸浮大），先使之下达，下达后不能即升，必现昏睡之象，先勿扰之，以收敛之品护住下焦元阳，再以大剂白术参芪之属滋其上用。待右尺安静之后，再以大剂扶阳之品助其生气上达，然此时不可再以参芪之类升提之，恐其致拔本之祸也。

作者: 三七生 时间: 2003-5-23 12:43
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
[这个贴子最后由三七生在 2003/05/23 12:49pm 第 1 次编辑]

1、麻黄10克，黑附子10克，细辛5克，桂枝20克，白芍10克，龙骨15克，牡蛎15克，党参30克，黄芪15克，麦冬10克，五味子10克，干姜20克，白术20克，茯苓10克，泽泻10克，山药30克，山茱萸15克，熟地15克（3－6剂）
2、附子理中汤：党参30克，白术30克，炙甘草30克，干姜30克，附子30克（尺脉安静之后）

作者: 澄源7445 时间: 2003-5-23 12:44
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
观所述诸症情，脏衰血逆脉欲绝，气血水因虚而窒，因窒而更虚，脏腑升降出入之机将废。此时宜留人治病。法可选陶节庵回阳急救、王清任急救回阳二方损益。或有转机。
黑附、肉桂、干姜、甘草、人参、茯苓、陈皮、半夏、白术、麝香、麦冬、五味、桃仁、红花。量则据情而施。

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-23 16:57
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
留人治病即治体治本法，我观叶桂治咳喘之下元不固者每用贞元饮熟地，当归。甘草之属，很少用治咳喘之品。此即景岳治体之法。

作者: cpchen 时间: 2003-5-23 17:34
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
网上会诊，网上辨证论治，其难度比临床辨证论治不知要强多少倍。
临床诊治，进行辨证论治时，很多医生将辨证环节一跃而过，四诊之后，随手开出处方，病就算看完了。
但是在网上会诊，在网上辨证论治，写成辨证论治结论，白纸黑字，供众医生反复推敲，纵是“医者意也”，也需讲个明白。
还有，临床诊治，对象是病人和家属亲友，专业技术语言应用不多，多说他们也不明白；网上会诊，对象是中医行家里手，应用专业技术语言来不得半点含糊。
本人不怕辛苦，引经注典，是希望网上诸君在讨论时有坚实的理论依据，将病案讨论进行得更深入透彻，大家在讨论中获得新的知识。

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-23 19:39
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
功劳，苦劳都有，辛苦先生了！

作者: 玄隐子 时间: 2003-5-24 12:07
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
得观诸君之论，真大开眼界也！
当此之时，元阳欲脱，阴邪弥漫，大险也！不施中药，恐难回生，虽纸上谈兵，或不无小补。
以在下愚见，观诸君论议，有——
cpchen 君：本意虽好，然恐欲散阴邪，而元阳随之外脱，即欲投小青龙，当加附子、山萸辈；
普济君：麻附细辛，恐非所宜；
学海、澄源、三七诸君：颇有可取之处。留人治病，回阳敛阴固脱，当为正法。
黑附、姜、桂，在所必用，然体质已虚，难任峻补，当小其制，取“少火生气”之义；山萸肉一味，张锡纯氏习用以固脱，以其酸敛之性，然其中又有开通之能，可大量用之，固脱而不致敛邪也；龙、牡之辈，介能通神，潜敛镇降，收纳浮阳，亦在所必施，再据证，稍佐化饮、开窍、活血之品，随症出入。希可力挽狂澜于倾刻！
是耶？非耶？以等高明。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-24 20:19
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
感谢大家的热情参与，最近上网时间有限，我个人意见改天再发吧。患者现病情略有“好转”，神智转清，能进少量半流食，尿量尚可，余无明显变化。

作者: 江满月圆 时间: 2003-5-25 08:50
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
此类病多为邪正相杂，攻补两难措手。幸有抗生素可控制肺部感染。中药以扶正固脱为妥。
愚意静脉用参麦注射液及清开灵注射液。
口服大剂牛车肾气汤加葶苈大枣泄肺汤。
请各先生指教。

作者: caoxibai 时间: 2003-5-27 09:43
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

此例病人的现状，是肺心病合并严重感染后，经常发生的转归倾向。此时多脏器衰竭，出现很多治疗矛盾，已属危、急、重、险之症。况且患者年至耄耋，生机已如夕阳衔山，故而病虽危重，治疗亦不可急功近利，而应以轻剂缓缓调治，切忌用重剂猛药。至于中医药，五脏具病取其中，五脏具衰取其中，我主张用参苓白术散加减。当否？谨请先生斟酌。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-27 11:15
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
昨天我值班时，患者病情有变化，整理后下午上传。感谢各位的意见，现在患者非让我开中药方，可以介入一半的治疗了，各位的辛苦也不会白废。不过，预后恐怕不一定好。尽力而为吧。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-27 16:19
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
5月26日我值班24小时，中午(阳气盛于外)患者出现烦躁不宁，神志尚清，音声洪亮，脱衣不着寸缕，气喘，有少量汗出，面色黄白无华，脉数有力（心率160次左右），沉取反弱，舌苔白垢厚腻，正阳气将脱之象。主任指示给予镇静、强心、高糖等药物无效，（直至半夜，患者屡屡拔尿管和输液管，尿中多血，心中不忍，将尿管及液体撤掉，但留套管以备万一，然后方渐入睡，从中午计算，共用安定6支、氯丙嗪4支，未出现呼吸抑制的情况）。
分析原因：患者换气不好，CO2储留明显，血氧不足，刺激呼吸中枢引起呼吸急促，心肌缺氧导致心率加快，心率快为烦躁的重要原因之一。翻查患者医嘱中有大量氨茶碱、呼吸兴奋剂、西地兰强心、高糖脱水等药物，均有兴奋和增快心率的作用，多属于热性药物，是造成阳气浮越的重要原因。
化验回报示感染血象已恢复正常，肾功明显下降接近正常（可见肾功异常为废物排泄不畅所致，利尿后能好转，则病因仍在肺，以肺为水之上源，当用提壶揭盖法）。
又：进食甚少，自上次报道，现大便已1周多未行。
我的处理是：停氨茶碱、呼吸兴奋剂、高糖，西地兰减量，加大剂量参麦固心气，鱼腥草降肺气，小量利尿，稍加缓解酸中毒的药物（血气分析示呼酸合并代酸）。
因中药熬煮不便，夜间7时许方吃中药，如下：
野山参15 生龙牡各20 茯苓18 白术18 半夏10 五味子8 生姜汁2勺竹沥液10毫升凉服、频服(白芍助阴邪未用)
忘记开生大黄，（应入生大黄粉3g），临时加果导片4片捣烂送服。上方若加童便可能更好。
当时中药好像没起大的作用，患者仍躁动，夜间11时许方睡，一夜尚可。晨起8点大便1次，量多，色黄略稀，观舌苔较前略薄，色转淡黄，脉仍数。体温一直在37度以下。
现患者家属要求我给病人开中药，诸位何以教我？
拟扶正托痰、固脱法，续方如下：
黄芪30 当归18 生地18 白芷10
党参20 白术18 茯苓20 生姜汁2勺
龙牡各20 五味子8 竹沥10毫升

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-27 20:04
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
此方不如上方，乃不求有功但求无过之药。不可见痰治痰，请速与茯苓四逆汤。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-27 20:52
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由杏林散人在 2003/05/27 04:19pm 发表的内容：
5月26日我值班24小时，中午(阳气盛于外)患者出现烦躁不宁，神志尚清，音声洪亮，脱衣不着寸缕，气喘，有少量汗出，面色黄白无华，脉数有力（心率160次左右），沉取反弱，舌苔白垢厚腻，正阳气将脱之象。

这组症状出现，我理解为∶
阳气受两种病性作用，1. 痰湿阻格，不能与阴津渗合。 2. 三阴亏损，不纳阳气，阳无归所。

分析原因：患者换气不好，CO2储留明显，血氧不足，刺激呼吸中枢引起呼吸急促，心肌缺氧导致心率加快，心率快为烦躁的重要原因之一。翻查患者医嘱中有大量氨茶碱、呼吸兴奋剂、西地兰强心、高糖脱水等药物，均有兴奋和增快心率的作用，多属于热性药物，是造成阳气浮越的重要原因。

西药作用之下，客观上导致三阴亏损，不纳阳气，阳无归所的佐证。
由于西药多属于热性药物，客观上起了“温化痰湿阻格”的治疗效果。

化验回报示感染血象已恢复正常，肾功明显下降接近正常（可见肾功异常为废物排泄不畅所致，利尿后能好转，则病因仍在肺，以肺为水之上源，当用提壶揭盖法）。

其实，已经达到治疗效果的了。

又：进食甚少，自上次报道，现大便已1周多未行。
我的处理是：停氨茶碱、呼吸兴奋剂、高糖，西地兰减量，加大剂量参麦固心气，鱼腥草降肺气，小量利尿，稍加缓解酸中毒的药物（血气分析示呼酸合并代酸）。

若再用通利大小便的治疗，势必更损阴津，慎之！慎之！

因中药熬煮不便，夜间7时许方吃中药，如下：
野山参15 生龙牡各20 茯苓18 白术18 半夏10 五味子8 生姜汁2勺竹沥液10毫升凉服、频服(白芍助阴邪未用)
…………。
当时中药好像没起大的作用，患者仍躁动，夜间11时许方睡，一夜尚可。晨起8点大便1次，量多，色黄略稀，观舌苔较前略薄，色转淡黄，脉仍数。体温一直在37度以下。

痰湿已去大半，躁动的病因是三阴虚损，阴虚损不能摄纳浮阳。并非痰湿作崇为主。
建议以生脉散为基本方，酌加龙牡、玉竹、沙参、牛蒡子、山药、生地、杞子、山茱萸等滋养肝脾肾之阴，待躁静脉和再议下一个治疗方法。
以上个人意见，仅供参考。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-27 21:19
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
先生分析有一定道理，但下午去病房看到患者仍痰鸣漉漉，咳嗽无力，脉倒是好转了些，心率120次左右

作者: 秦越人 时间: 2003-5-27 22:18
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由杏林散人在 2003/05/27 09:19pm 发表的内容：
先生分析有一定道理，但下午去病房看到患者仍痰鸣漉漉，咳嗽无力，脉倒是好转了些，心率120次左右

此痰非彼痰，痰鸣漉漉，咳嗽无力，病位在肺脾，是病根；痰湿阻格，病位在经络。经络是气血精津液的运行通道，若痰湿阻格，五腑六腑四肢百骸皆不得气血精津液濡养，故虚从此中来。
凡治此等危重病，要及时变换方药，最好的办法是煎好中药后，先作小量试服，询问服药口感如何？若患者试服后口感舒服的，即可大量饮用。
脉数无根，烦躁不宁，体温不高，是阴阳离隔之兆，若一试纳阴潜阳之剂，胃口应会感觉饥饿。这就是生机一线之迹。

作者: 三七生 时间: 2003-5-27 23:20
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

麦冬10克，五味子10克，枣仁10克，党参30克，白术60克，干姜30克，炙甘草60克，山茱萸30克，山药15克，熟地15克，肉桂10克，附子20克
十碗水泡一小时，煎剩四碗，早七时，中午十二时，下午四时，晚十一时各服一碗。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-27 23:31
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
三七生君的组方很有见地，不妨一试。

作者: 五积散 时间: 2003-5-28 13:31
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由杏林散人在 2003/05/22 11:16am 发表的内容：
现病史：患者男性，77岁，主因反复咳喘30年，间断浮肿1年，加重伴心悸、纳差、乏力1周于2003-05-20 22：30入院。患者30多年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴喘息，每于冬春季节加重，每年持续2-3个月，病情反复发 ...

此证虽有虚象之显，结合时令，综合考虑，实多于虚，晚服真武，早服鸡鸣散，交替服用，先度过此阶段，再议调理。

作者: 五积散 时间: 2003-5-28 13:39
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由杏林散人在 2003/05/27 04:19pm 发表的内容：
5月26日我值班24小时，中午(阳气盛于外)患者出现烦躁不宁，神志尚清，音声洪亮，脱衣不着寸缕，气喘，有少量汗出，面色黄白无华，脉数有力（心率160次左右），沉取反弱，舌苔白垢厚腻，正阳气将脱之象。主任指示 ...

不着寸缕，气喘，有少量汗出，面色黄白无华，脉数有力（心率160次左右），沉取反弱，舌苔白垢厚腻，正阳气将脱之象。主任指示 ...
在此阶段，参芪投之，似嫌太早，重剂右归饮，加龙牡震慑下焦，但还是要考虑虚实关系，此意见仅为参考，还是以临床为实据。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-28 16:47
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
“脉数无根，烦躁不宁，体温不高，是阴阳离隔之兆”，cpchen先生此言正中要害！向大家公布最新消息——今晨查看患者呼吸浅促在喉间，面色蜡黄无华，舌苔薄黄，脉几不可及，右尺浮数无根，元阳将离之兆。新开中药尚未及服，9时许呼吸停止，抢救无效死亡。
教训：1、入院后未重视中药治疗，中药介入太晚！2、住院条件欠缺，不能根据病情及时变换方药！3、家属拒绝上呼吸机，肺换气状态不能根本改善，丧失了治疗机会！
分析：患者2年内已3次住院抢救，正气实已大衰，这一点无可置疑。但急性发作时的关键在哪里，值得探讨。我以为，从西医角度，关键在肺的换气功能，全身缺氧为导致以上种种表现（烦躁、心率加快、尿少等）的关键！呼吸非不急也，但缺氧依旧，原因何在？气道不利也！还是痰浊阻肺造成的。初入院时舌苔即厚腻，脉即现“数而无根，阴阳离隔之兆”，若能及时扶正祛痰固脱，结合西医的翻身扣背、雾化排痰，待痰去过半，舌苔转薄后，换气改善，必不至出现烦躁不宁的元阳浮越的表现！及时改用三七生的方意或有生还之望。
同意利尿之剂不可多用，利尿并不能去痰！舌苔转薄得力于大便已去，痰浊略化，本为机转之时，我出的二方确有不妥，黄芪当归生地配白芷、生姜、竹沥取透脓散意以扶正祛痰，党参白术茯苓龙牡五味子固护元气，缺少降固下焦之品。
同意cpchen先生说的“阳气受两种病性作用，1. 痰湿阻格，不能与阴津渗合。 2. 三阴亏损，不纳阳气，阳无归所。”，“西药作用之下，客观上导致三阴亏损，不纳阳气，阳无归所的佐证。”，但不同意“由于西药多属于热性药物，客观上起了‘温化痰湿阻格’的治疗效果。"从事实来看，损了三阴，而痰湿依旧！因为用中药之前肺中痰一直很多（白痰不粘），而且舌苔越来越厚！
又：虽然真阴亏损，但阴邪却弥漫全身（痰湿），所以阳气浮越！
这个病例实有许多遗憾之处，不足道者甚多，不免言词略激。
只是有负大家一片心意了，散人在此谢过。

作者: 普济 时间: 2003-5-28 17:07
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
三七兄早把处方开好了，应当及时使用。可惜。

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-28 17:13
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
我以为，从西医角度，关键在肺的换气功能，全身缺氧为导致以上种种表现（烦躁、心率加快、尿少等）的关键！呼吸非不急也，但缺氧依旧，原因何在？气道不利也！

未见根本。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-28 17:39
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由普济在 2003/05/28 05:07pm 发表的内容：
三七兄早把处方开好了，应当及时使用。可惜。

不能这样讲话，杏林散人君已竭尽全力，三七生君的处方昨晚贴出，病人今早死亡，根本没有延误。是病人的生命体征已经耗尽是根本原因。

作者: 学海无涯 时间: 2003-5-28 17:50
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
哎！“人的命天注定，胡思乱想没有用。”（姜昆语）

作者: 普济 时间: 2003-5-28 18:05
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由秦越人在 2003/05/28 05:39pm 发表的内容：
不能这样讲话，杏林散人君已竭尽全力，三七生君的处方昨晚贴出，病人今早死亡，根本没有延误。是病人的生命体征已经耗尽是根本原因。

我也认为散人是尽了全力了，不过三七兄的方子可不是昨天才开的，前边的方子大家不知可曾留意？

作者: 普济 时间: 2003-5-28 18:38
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
做临床医生很难，我非常理解散人的心情，不过，如果能从中吸取教训，坏事会变成好事。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-28 18:53
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
最早开出处方的是我而非三七生君，病人不能获救，谁都难过，但是无端提出这样责难的话，有什么好处？
而且，杏林散人君已经及时总结了三点经验教训，他比我们有更多说不出的遣憾。为良医难，为厚道通透的人更难。

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-28 19:11
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
此病是死于现代药物的毒性。单纯考虑心脏，是现代医学的弊病。

作者: 普济 时间: 2003-5-28 20:41
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
难得秦越人先生对我作了这么多的批评。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-28 21:04
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
普济君，您好！
请勿见嫌，我是对事不对人。非常感谢您的坦率和宽容的器量。
同时也非常感谢您在网上的直言态度，希望今后多交流，共同进步。

作者: caoxibai 时间: 2003-5-28 21:36
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
[这个贴子最后由caoxibai在 2003/05/29 03:53am 第 2 次编辑]

惊闻此五脏俱衰的老翁驾鹤西去，作打油一首凭吊之。

  灯吹吹灭火吹燃，
  灯灭火燃两法传。
  而今灯灭升天去，
  犹恨大风吹云端。
呜呼，哀哉。伏唯尚飨！
----桂枝汤先生的话，值得大家深思。

作者: 三七生 时间: 2003-5-29 19:24
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

数

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-30 09:31
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
感谢大家的批评和谅解，散人实有未尽到心之处！那天傍晚去看了看，患者家属已回家煎药，煎的仍是第一天的方去大黄，是我怕家属嫌麻烦，看患者病情略稳定了，没有让从新拿药，想次日再改。没想到没了机会。
那天停了呼吸兴奋剂，值班医生于晚上仍给了镇静药，大概也有呼吸抑制的原因。
又：患者死时有手撒尿遗的表现，脱证无疑。
又：心脏停跳20多分钟后，用西药心脑复苏三连针及呼吸兴奋剂均无效的情况下，我让推了两支参麦，心跳居然又恢复了一段时间，其中有得思考。

作者: 秦越人 时间: 2003-5-30 11:07
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一

下面引用由杏林散人在 2003/05/30 09:31am 发表的内容：
又：心脏停跳20多分钟后，用西药心脑复苏三连针及呼吸兴奋剂均无效的情况下，我让推了两支参麦，心跳居然又恢复了一段时间，其中有得思考

还记得4月27日在下建议否∶
“以生脉散为基本方，酌加龙牡、玉竹、沙参、牛蒡子、山药、生地、杞子、山茱萸等滋养肝脾肾之阴，待躁静脉和再议下一个治疗方法。”
总结经验，不断进步。

作者: 杏林散人 时间: 2003-5-30 11:19
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
回顾诸贴，三七兄实见机最早，后诸人又有补充，cpchen先生为此查询大量资料，一并在此谢过，有遗漏者，勿怪为念！谢谢cpchen先生的鼓励！

作者: zzh1233 时间: 2003-7-18 10:24
标题: 肺心病导致多脏器衰竭病例一一
病以累计多个脏腑，但是主要在少阴心肾，当先回阳以化阴邪，再论肺肾同治。

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