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标题: 中西医结合心血管学（四）晕厥 [打印本页]

作者: 崔博候 时间: 2006-7-29 11:16
标题: 中西医结合心血管学（四）晕厥
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晕厥

晕厥是突然发生的短暂的意识丧失状态，突然昏仆、不省人事，或伴四肢厥冷，移时苏醒、醒后如常；重者转为厥脱而见汗出如珠，口开目合，脉微欲绝，甚则一厥不复而亡。厥可转脱，脱必兼厥，二者可单见，亦可同见。
晕厥是一个证候，可见于多种疾病的发病过程。其总的病机为阴阳失调，气机逆乱、气血运行悖逆。一般而言，本证可分为虚实两个方面：实证者，大凡气盛有余，气逆上冲，血随气升或气逆夹痰或暑邪郁冒，致使清窍闭塞，发生晕厥。虚证者，多因气血不足，清阳不展，血不上承，精明失养所致。厥证初发，多为实证，及时治疗，即刻恢复；失治误治，伤阴损阳，耗伤正气，转化为虚证则见阴阳离绝之厥脱危候。
西医认为晕厥是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。引起此种改变的主要原因有：心脏输出量减少或心脏停搏，突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞。
一、根据发生晕厥的病因大致可分为四大类：
1、血管舒缩障碍  包括血管迷走神经性晕厥、直立性低血压（体位性低血压）、仰卧位低血压综合征、晕厥型癫痫、颈动脉窦综合征、舌咽神经痛所致的晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥。
2、心脏病  阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、特发性QT间期延长综合征、主动脉狭窄、先天性心脏病的某些类型、原发性心肌病、心绞痛与急性心肌梗塞、左心房粘液瘤、左心房血栓形成、心脏变态反应。
3、血管疾病  脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、多发性大动脉炎（无脉证）、慢性铅毒性脑病。
4、血液成分异常  低血糖状态、换气过度综合征、重症贫血、高原性晕厥。
二、晕厥的鉴别诊断思路
首先要明确是否为晕厥，其次区分晕厥的不同类型，轻重缓急。
（一）是否为晕厥
应从病史、临床症状和体征入手来判断是否为晕厥，并与下列疾病相鉴别。
晕厥的临床证候学特征为：1、神志异常：神昏、不省人事，其时较短；2、肌肤色泽与温觉改变：面色苍白或潮红或青紫或晦黯。3、多汗：轻者，气短自汗；重者，冷汗淋漓或汗出如珠。亡阳之汗，汗冷而味淡微粘，口不渴喜热饮；亡阴之汗，汗热而味咸，口渴喜冷饮。4、呼吸变化：气息微弱或气促息粗。5、脉象：脉细数或浮数而空或微细欲绝或不能触及。
（二）晕厥的诊断和鉴别诊断思路
（1）晕厥与其他病变的鉴别：
1、晕厥与神昏  后者为持久而不易复苏的神志昏乱，醒后多有较重的原发病；而本病一般神识丧失较短暂。
2、晕厥与眩晕  眩晕是头晕目眩，视物旋转不稳，甚则不能站立，但无神志不清。
3、晕厥与痫证  后者之昏仆，虽然移时渐醒，但发则四肢抽搐，口眼相引，牙关紧闭，口吐白沫，既往有类似发作史。
4、晕厥与中风  中风以口眼涡斜，语言蹇涩，半身不遂，甚则突然昏仆、不省人事。而本证醒后则无后遗症。
（2）晕厥之间的鉴别
1、辨病因  厥脱由于病因不同而分为气厥、血厥、痰厥、暑厥、寒厥、秽厥、痛厥、食厥、酒厥、色厥、尿厥等。
气厥虚证，多平素体质虚弱，厥前有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒等诱因；血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之后；气厥、血厥实证，多形体壮实，而发作多与精神刺激有关；痰厥好发于恣食肥甘、体丰湿盛之人；食厥多发于暴食之后；酒厥发生于酗酒之后；暑厥多在夏季久暴烈日或高温作业之时出现；寒厥多在冬季酷寒受冻时发病；色厥发生于纵欲无节；秽厥多因步入险恶之所，冒犯不正之气而发病；痛厥发生于跌打损伤或烧伤烫伤等剧烈疼痛之后；尿厥于夜间起床小便时发作，多见于男性。
2、辨病位  厥病的发生与五脏均有关系。气厥实证多由七情内伤所致，病位主要在肝；血厥实证多由内伤杂病所致，病位主要在心和肝；气厥虚证的病位在脾、肺；血厥虚证的病位在心、脾、肝；痰厥、食厥、酒厥的病位在肺与脾胃；秽厥的病位在肺；痛厥的病位在肝；寒厥、暑厥的病位在心与肝；色厥的病位在肾；尿厥的病位在肾与膀胱。
3、辨病性  厥病有寒热、虚实及阴阳之分。
厥之共同特点为手足肢冷，但有寒热之殊。热厥则并见发热、烦渴躁妄、胸腹灼热、尿赤便秘、便下腐臭、舌燥苔黄、脉数。寒厥则无热而畏寒，神情淡漠，身冷如冰，尿少或遗尿，下利清谷，面色晦暗，舌淡苔白，脉微欲绝。
虚者多表现为气虚血亏，证见面色苍白，汗出肢冷，气息低微。实者多表现为气滞、血瘀、痰阻，证见突然昏仆，不醒人事，牙关紧闭，两手握固，呼吸气粗，面赤唇紫，喉中痰鸣或身热谵妄等。
晕厥乃阴阳失衡之故，但阴阳有偏盛偏衰之别。阴盛者常表现为阴厥即寒厥；阳盛者表现为阳厥即热厥。阴阳偏衰则表现为阴脱、阳脱或阴阳俱脱。阳脱以体温过低、大汗淋漓、气短、舌淡、脉微细为主；阴脱则表现为面色潮红，口渴不欲饮、舌光剥无苔、脉虚数。
4、辨病势  厥脱之轻重，当视其脉象、厥逆程度、气息变化、神志有无异常、尿之有无等而定。厥脱证分则为二，和则为一，厥轻脱重，厥证可突然转化为脱证；脱证重者，常兼有厥，危在旦夕。厥病轻者，或救治及时，气机复畅，阴阳调顺，则移时苏醒；若邪毒炽盛或失治误治，伤阴损阳，亦可转化为邪实而正虚，甚则邪闭气脱，阴阳离绝，一厥不醒。厥病属实者，易闭厥同现；属虚者易出现厥脱危候。
5、辨并病  发作前有心悸、胸痛等症状并有心脏扩大、心脏杂音、心律失常、血压下降等体征，多是心系疾病所致之心厥；若见喘急欲脱，呼吸浅快，张口抬肩，鼻翼煽动，多是喘证急证出现；若出现呕吐频作，与少尿或无尿并现，多属并发癃闭；若见肤色紫绀，或见瘀斑，出血，痛有定处，或如针刺，多为并发瘀血证，这些并病均为厥脱危重难治的征兆。
三、常见心系疾病所致晕厥的诊断与鉴别诊断
引起晕厥的疾病很多。由于心脏的病变导致心阳虚衰，运血无力或心脉痹阻，血行不畅，心脉、脑神失常之厥脱证，称为心厥或心源性晕厥。从西医角度来讲，是由于心脏输出量减少或心脏停搏，导致脑组织缺血而发生。其原因可由于严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血等所致。一般心搏停止5-10秒钟便引起晕厥，停搏15秒钟以上便发生晕厥和抽搐。心源性晕厥的严重者称为阿-斯综合征，主要因心脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而发生晕厥和抽搐，心搏和脉搏均消失，病情凶险。
发病前多有心脏病史，当厥心痛、胸痹、心衰、心悸等病出现肢厥脉微，血压显著降低，神昏不知时，诊为心厥。其他厥脱证，则无心病史，或原有心病但与此次发病关系不大。
下面介绍引起晕厥的常见心系疾病。
(一) 、阵发性心动过速、阵发性心房纤颤
突然发作的高度心动过速，尤以阵发性心动过速与阵发性心房纤颤，有时可因脑缺血而引起晕厥。某些病人在晕厥前可有短暂的前驱症状，如突然发生不规则的心跳、眼花、头晕、出汗、全身乏力、恶心或呕吐等，脉来数疾、动悸不安而晕厥。意识丧失的时间短暂。心电图检查可明确。
（二）、病态窦房结综合征
本综合征病因复杂，主要由于冠心病、心肌病、心肌炎等引起窦房结供血不足所致。可出现眩晕与晕厥发作，心率慢于50次/分。临床上如病人有重度窦性心动过缓，或窦性停搏伴室上性过速性心律失常，或伴有慢室率的慢性心房纤颤，或与药物无关的窦房阻滞，均提示本综合征的诊断。临床上常以头晕、黑矇及晕厥为首发症状；若出现心动过速-心动过缓综合征，则常以心悸不适为主要症状。如无禁忌症，静脉注射阿托品1-2毫克，心率不增加或稍增加（90次/分以下），说明窦房结功能不足。动态心电图监测有助于诊断。
（三）、高度房室传导阻滞
Ⅱ度2型（莫氏2型）与Ⅲ度房室传导阻滞由于心率过慢，可发生阿-斯综合征。心悸怔忡、乏力气短，动则尤甚，重则晕厥。
（四）特发性QT间期延长综合征
特发性QT间期延长综合征（LOTS）是一种相对少见而与遗传因素有关的疾病。LOTS几乎都发生于交感神经高度紧张之时。临床表现为眩晕、晕厥、甚至猝死。
本综合征的诊断可根据：1、主要条件：（1）QTc>0.44s；（2）精神创伤或体力劳累诱发晕厥；（3）有家族史。2、次要条件：（1）先天性耳聋；（2）发作性T波改变；（3）心率缓慢（儿童）；（4）异常的心室复极化。患者有两项主要条件，或一项主要条件加二项次要条件即可诊断为本综合征。
（五）主动脉狭窄
约有10%的主动脉狭窄的病人由于左心室输出量少，发生脑缺血导致晕厥，几乎所有病人在晕厥发作前均有用力史（所谓用力晕厥）。部分病人表现短暂的前驱症状，如头晕、眼花、出汗，或有短促呼吸和心绞痛。心脏彩超不难诊断。
（六）先天性心脏病某些类型
先天性心脏病合并右至左分流者，晕厥并不经常发生，其中以法洛四联症引起晕厥者较多见。病人在运动或体力活动时，由于周围血管的阻力降低，使右向左的分流增加，血液的氧分压减低和脑缺氧，因而发生晕厥。主要临床表现为心悸、气急、咳嗽、咯血、胸痛、易疲劳、紫绀或有下蹲习惯，重则发为晕厥。
原发性肺动脉高压症是一种较少见的先天性心脏病，某些病人在用力时或用力后发生晕厥。发生晕厥的原因主要是心脏输出量减低。也有认为是供应窦房结及房室结的血管受损害所致。晕厥前有短时间的头晕、眼花、上腹部不适、窒息感以及心脏紧迫感，随后意识丧失，常伴有紫绀。动脉导管未闭的病人偶尔也可发生晕厥。
（七）原发性心肌病
原发性心肌病可出现晕厥，反复晕厥者，都由于阿-斯综合征。临床症状主要有劳力性呼吸困难、疲劳、四肢浮肿及心悸等，有时有黑矇、晕厥，甚则首发症状就是猝死。心肌病中医病机复杂，由于各种原因引起瘀阻心脉，则见心悸、怔忡、心痛、咳嗽、喘促等；气血亏虚，心失所养，可见心悸气短、心痛胸闷、脉结代；或痰饮阻肺，肺气不降，血随气逆，致心悸、喘憋、不得平卧等；或心气不足，帅血无力，气滞血瘀，水道不利，痰湿阻滞，痰瘀互结而致心悸、心痛、唇甲紫暗；若阴不敛阳，阳气虚脱，则晕厥、面色青灰、大汗淋漓、四肢厥冷等。
原发性心肌病包括扩张型、肥厚型、限制型心肌病三种，西医认为本病可能与病毒感染、自身免疫反应、遗传、代谢异常等因素有关。临床上见到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心室腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，应考虑扩张型心肌病的可能，同时应排除病毒性心肌炎、风心病、先心病、冠心病等，必要时结合心血管造影，可明确诊断。肥厚型心肌病超声心动图对本病诊断有重要意义，可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比大于或等于1.3，间隔运动低下；心电图最常见为左心室肥厚；心室造影显示左室腔变形。限制型心肌病主要特征是心室舒张充盈受阻，心导管检查显示舒张期心室压力曲线呈现早期下降，晚期高原波型，与缩窄性心包炎表现相似；左室造影可见心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化，本病心包无钙化而心内膜可有钙化，有助与缩窄性心包炎相鉴别。
（八）心绞痛与急性心肌梗塞
心绞痛发作时可引起晕厥，但甚少见。晕厥通常无前驱症状。重症心肌梗塞早期发生晕厥并非少见。由于心绞痛或急性心肌梗塞所致的晕厥，其持续时间长，偶尔有大小便失禁，但少有抽搐。意识恢复后有些病人可有后遗症状，如无力、恶心、呕吐等。有时引起晕厥的心肌梗塞病例并不出现心前区疼痛，而在意识恢复后才出现，此类病例须经心电图描记方能确诊。
（九）左心房粘液瘤、左心房血栓形成
临床上被诊为二尖瓣狭窄的病人，若反复发生晕厥或癫痫样抽搐时，应考虑左心房粘液瘤或左心房巨大血栓形成的可能性。此两病引起的晕厥，常发生于体位改变时，致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口，造成急性心输出量减少，导致晕厥。左心房粘液瘤的晕厥发作比较多见，发作后多无其他病征；左心房血栓形成引起晕厥者较少见，晕厥发作后可出现身体其他部位（常见是脑部）的血管栓塞现象，如肢体瘫痪、失语等。此两种疾病所致的癫痫抽搐无先兆期，发作常与体位有关，是与癫痫不同之点。
心脏彩超有助于本病的诊断，并与血栓鉴别。左房粘液瘤的超声心动图外貌分类如下：Ⅰ级肿瘤小而脱垂通过二尖瓣；Ⅱ级肿瘤小而不脱垂；Ⅲ级肿瘤大而脱垂；Ⅳ级肿瘤大而不脱垂。左房血栓典型地呈现分层的外貌且一般位于心房的后壁，而本病常呈现斑点状且很少发生在心房的后壁。有些心房粘液瘤在团块中可见到回声透亮区与肿瘤内出血部位相符合。
（十）心脏变态反应
临床特征为病人患有荨麻疹、伴心脏症状及心电图改变。患者往往表现为突然晕厥、心前区痛、心律失常，甚至休克。临床可误诊为心绞痛、心肌梗塞、心肌炎等疾病。对抗过敏治疗疗效好，预后好。

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