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标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　 [打印本页]

作者: 桂枝汤 时间: 2003-4-26 19:17
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
我近来对“非典”所发生的来龙去脉，作了一个初步了解，在此，提出我个人的理解，供大家参考：
面对“非典”，我们始终在中医的清热解毒，西医的抗菌消炎的老办法上打转，能不能解决问题？我看不见得，单纯这么办能有效，这个病，早在发现的开始，就会扑灭了。事实并非如此。
由于现代生活的文明，早已把大自然的环境和小的个人生命生活生长过程，全都破坏了，科学是在一日千里的发展，要知道，科学是一把双刃剑，既有利于人类生存的一面，也有给人类带来不好的影响，白色污染，就是其中的一个例子，成也萧何，败也萧何。水，能载舟，水，也能覆舟，这是千古不变的定理。
现在已经弄清楚了，“非典”，是一种冠状病毒引起来的。它是一种以变异的蛋白质的形式出现的。
所有的抗菌素，它是针对细菌而制订的，是针对有细胞壁的一种抗生药物。而病毒，恰恰没有细胞壁，所以抗菌素对它无能为力。（当然，不排除有并发症（中医叫这种情况为兼症）需要用抗菌素）面对着已经查明为病毒为祸时，（白血球不升或反降，证明不会是细菌感染，）中医中，还在谈“清热解毒”（不排除清热解毒能消除一些症状，只是一种对症治疗的措施），同样是束手无策、无可耐何的一种呻吟。
异性蛋白，也就是病毒，进入体内。它有一个抗异过程，最终以产生抗体而结束。在这个过程中，机体和异性蛋白（病毒）之间，必须有一个抗争过程，类如：天花，麻疹。就是其中的典型例子。对于这一类的病症，中医采取的措施，都是保护机体不受损害，同时也要允许机体产生抗体，可以达到终生免疫。（要不了好长的时间，医学界会采取种“牛痘”的办法，来对付非典。对付病毒一类的办法，这是唯一的一条路，人体产生了抗体之后，这种病毒就无法再次逞凶了。）并且明白“斋麻荤痘”的重要性。不同的病毒，中医采取了不同的对付办法。比如，肠道感染的轮状病毒（小儿秋季腹泻）它就喜欢糖质的食物，因此，只要禁食糖质食物，病情控制得相当快。中医对这一类病情，就是采用了一系列的“托”法，一让病毒入心（入里，这个里，这个心，也可以说是细胞的内心）
非典，此病的特点：1/传染性强和快。2/病情的发展迅速。3/对肺部的破坏性最大。4/既然严重的病患者，要输氧和使用呼吸机，这说明，在病情严重时，自主呼吸有困难。
1/预防：按报上所说的办法，虽然能起到一定的作用，但不是根本的办法，就象太阳出来了，可以采取一定的办法，避开太阳的直射，那是一时的办法，你不可能一直躲下去，有时在无意之时，还是有接接触太阳的可能。这是一。
那么，既然不能预防，那怎能么办？这就要从自已的本身来考虑。这就是内因。“邪害空窍”，精神内守，病安从来？这就要着重考虑的问题。
病毒，说到底，是与人类共生或寄生在一起的一种生物。它的生存，需要营养。也就是说，需要蛋白质，它还是要动物的蛋白，它才能生存，才能复制。（据说非典的病毒，来自蝙蝠，这个动物，食以肉食为主食的。）在体内，能提供它的营养，来自两个方面：1/ 体内坏死的细胞；2/是吃的食物所分解后的游离氨基酸。理解到此，就好说了。一是尽可能保护机体的正常，不要让细胞坏死：可以用VB2和VE以及VA等维生素一类的药物，加强机体的健全。3/不食动物蛋白的食物，使血液中的游离氨基酸，减少到最低程度。这就叫做，断敌之粮草，使病毒失去生存的条件。
2/治疗：有两点值得注意：一/尽可能不要直接退烧，保持在三十八度以下就行了，发烧是一个病理自卫的反映，也是一个病症的标志。一旦不烧了，病人和医生都放松了，待到病情再次发展，那就病情更加严重了。二/尽可能一开始，就要保护肺泡的通透性，（中医就叫活血。）不能等到症状出现后，再去处理，那时，悔之晚也。三/保护身体的健康药物VB2等不能断，坚持用到底。
根据病情发展的过程，和造成的后果来看，最重要的两条，也就是不可缺少的两个环节：1/活血，保持肺内微细血管的通透性。内服药中，不能少当归，此药量可用至三十克或五十克也好；静滴中，一定要加活血药物，象川芎嗪一类的药。复方丹参中，有冰片，它能引邪入里，切不可用。2/保持细胞不要坏死。VB2是最重要的药，它又名核黄素，细胞少了它，就会自已坏死。按我的经验：它：{性味归经}苦、甘、咸、寒。归肺、胃、肾经。{功效}清热凉血，滋阴解毒。从预防到治疗，都有不能少它。肌注要比口服强多了，剂量适当加大。因为是维生素一类的药物，几乎没有毒付作用。
再谈谈激素之用。抗过敏的首选是激素，这次，非典病毒属于异性蛋白过敏引起的。历年来的过敏，均是出现渗液和水肿。可是这次未见这几种症状出现，反而出现着非渗液症状，呈现出干性反应，那未用激素是否能解决问题，这还要临床医师通过实践来回答，但我个人认为，是一种安慰剂。
非典病毒，已经证实来自动物，而且是来自食肉动物。据科学家说，人类目前对这个非典病毒，缺乏抗体。为什么人类已经形成几十万年，对这种病毒还缺乏抗体？其中最主要的原因是，人是猿猴演变来的，不是食肉动物，而是食草动物，人类的犬牙不发达，就证明了这一点。那么就是说，食肉动物身上寄生的病毒，就不可能在食草动物身上寄生。这是不可改变的自然规律。那又为什么跑到人的身上来了呢？这不奇怪，人们早已改变了自已的饮食结构，逐步变成了食动物为主，也就是说，变成了一个食肉为主的饮食习惯。这样，这种微生物（非典病毒）终于找到了一个庞大的寄主——人。那未，我认为，要预防和治疗此病，首先就要改变饮食结构——不食荤，改为素食。这样，才能达到预防和治疗此病的目的。是不是这回事？我是个人针对现实分析的，还有待大家的认可和实践的证实。
“非典”这个病毒，它必须在人体内产生抗体之后，才肯罢休。这就要科学家能迅速搞出抗体来，给人们进行一次普遍的接种，就象“天花疫苗”那样，这个问题才能画上一个园满的句号。研制治疗这病的药物恐怕是永远不可能了。
总之，对付“非典”，也就是“病毒”，也可以说是异性蛋白，用杀灭或逐出体外的办法，都是徒劳的，都是无功的，作为一个医生，决不能干此傻事！
那么，当前怎能么办？还是两点：
一，预防：以提高人体抵抗力，断绝动物蛋白进入体内为主。要加强营养，除了上面所说的几种维生素以外，可选择莲米、元肉、百合（最好）红枣等均可。
二、治疗：其目的是帮助已感染病毒的人度过抗过敏关，尽可能保护肺泡的通透性，直到病人产生抗体，恢复健康为止。
就此几点意见，供大家参考，此时准备好身手，他日战场获锦归。祝大家大获全胜。

作者: 有求皆苦 时间: 2003-4-26 19:39
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
桂枝汤先生：
非典从广东起，广东的中医大多以清热解毒为主，平常人也常喝凉汤。喝的大多人很瘦，又多鼻炎，虚火上炎吗。
您的意见中有托的，本人以为可以考虑。活血药物应用的效果与发散药物的效果可以比较。有无类似天花的预防，可能更担心其他的问题，现阶段可能难。激素的应用，不以为应该过早。
应该说，对付传染病，中医历代有好多经验，绝对不应该局限于清热解毒。本人的意见是补子实母，加用六神丸之类对付邪气。晚期属肾不纳气，应大剂回阳。从吸烟人群无死亡，中医应该返思清热的危害。大量凉药，有无可能增加死亡率。
盼复！

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-21 19:45
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
北京胸科医院主任医师刘德泉谈中医药介入防治非典的作用
　　本报讯（记者张东风）北京胸科医院自3月26日接收非典病人后，就制定了中药预防方案，从3月29日开始，该院中医介入非典病人的治疗，据不完全统计，到5月19日共有 35人服用中药。回顾这一时期的治疗情况，该院中医科主任医师刘德泉说，与单纯西医治疗相比，中医介入治疗有五点好处。
　　——有利于退热，退热后体温平稳无反复。如某病人曾发热40℃，服用中药两天体温就正常了，以后一直体温平稳。但单用西药抗生素及激素，降温常忽高忽低，或有持续低热现象。中药不仅降高热，降低热也有优势，常用的中药方有麻杏石甘汤、千金苇苓汤等。
　　——有助于缓解干咳、乏力、腹泻等症状。干咳乏力是非典病人最常见的症状，应用清热利湿、止咳化痰、益气养阴的中药后，能明显减轻症状；对腹泻病人，用葛根芩连汤加健脾益气、固肠止泻的中药，一般3服可收到明显效果。
　　——有助于肺部炎症的消散吸收，而且炎症不会反复出现。非典病人主要病理改变在于肺部炎症，用激素虽然有效，但副作用大，且易出现二重感染和病情反复，应用清热解毒、利湿化痰的中药配合益气活血中药，则可促进肺部炎症吸收消失。
　　——有助于病人的康复。用中药配合西药治疗的病人，大部分18天左右病变基本消失；但用激素者，由于撤激素需要一定时间，且激素降低人体免疫力，一般恢复较晚，这也是许多病人住院时间长的原因。在这方面，主要是应用益气养阴、健脾燥湿的中药。
　　——有利于防止非典病人后遗症。从目前来看，非典病人主要的后遗症有肺纤维化、肺功能减退等，特别是原有肺病的人，从胸片看肺纤维化十分明显。对此尚无西药可用。但根据中医的经验选用益气活血、软坚散结的中药，即可减轻纤维化，促进肺功能的恢复。
　　据刘德泉介绍，该院采用中药治疗的7名被感染职工，现都处于恢复期，特别是其中入院晚的两人，中药早期介入治疗，未使用激素，恢复也明显好于其他病人。
　　刘德泉认为，中西医结合治疗非典成效是明显的。现在仅仅是初步观察，还需要对数据进行统计学处理后再下结论。他说，根据以往中医治疗乙脑、流行性出血热等传染病的经验，结合今天的实践，完全可以相信中西医结合一定能够治好非典，攻克非典。B06.3

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-21 19:58
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
中医药防治非典专家报告会举行
　　本报讯（记者刘娟）5月20日，中国科协与中华中医药学会联合召开中医药防治非典专家报告会，对在防治非典工作中如何发挥中医药的作用和优势进行了深入的研讨。广东省中医院陈伟、北京地坛医院王融冰、北京中医药大学附属东方医院周平安、中日友好医院晁恩祥、仝小林等来自抗击非典临床一线的专家们介绍了非典的发病和诊疗规律及中医药防治非典的主要经验，北京中医药大学附属东方医院的张允岭也派代表报告了北京长辛店医院采用中医药治疗非典的初步成果。他们一致认为，中医药的早期介入对于非典临床治疗具有重要意义。
　　专家报告临床观察显示，中西医结合治疗减少了激素应用人数和平均使用量，与激素相关的高血糖症和感染人数相应也减少，特别是早期中医药的介入对改变疾病的最终结果可能产生良性影响。中医药参与治疗初步印象合并症少，死亡率低，疗效较好。
　　北京地坛医院的王融冰主任根据该院采用中医药治疗SARS病人的临床经验提出，中西医结合治疗SARS是最好的治疗模式，中医药应于早、中期介入。对于轻型病人完全可不使用激素，且对于不适用激素的人群，中药具有良好的保护作用。
　　著名专家晁恩祥则在报告中强调，由于该病目前病原仍在研究中，病毒血症对肺及其功能的损伤机制，均应进一步观察，为中医治疗提供辨治内容；同时需要在治疗中观察激素、抗菌素治疗中的新问题，如症状以及舌、脉的新变化。他还提出，在观察中不断收集资料、分析病症，不断总结病因、病机以及治疗中的相关内容，对于SARS病机的认识十分必要。
　　卫生部中日友好医院的仝小林提醒，SARS除肺的损伤外，大多都有肝功能损害，部分有心肌酶的改变及肾功能异常，其原因可能有SARS病毒的直接作用，内毒素血症及炎性因子的释放攻击，也可能有抗病毒药物、抗生素、激素等对细胞的损伤。因此应慎用抗病毒、抗生素及激素类药物。他还呼吁国家尽早出台中医为主、中西医结合治疗SARS方案；建立SARS科研绿色通道，使实力较强的国家级科研机构与医学临床机构实现及时、高效的沟通。
　　在讨论中，专家们还指出，虽然清泄热邪是治疗非典的重要治则，但在用药时应慎用大苦大寒之品，以用辛凉寒药为宜。专家们提议在治疗中要注意采用透热宣肺、益气养阴、宣化湿浊等疗法。
　　中国科协、国家中医药管理局、中华中医药学会有关领导及在京的中医药专家、医务工作者50多人参加了报告会。中国科协副主席、党组书记、书记处第一书记张玉台到会讲话，号召广大中医药工作者认真学习吴仪副总理讲话精神，积极发挥中医药的学术及专家优势，打好抗击非典这场硬仗。（会议部分学术报告见三版）Ｂ２２

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-21 20:00
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
中医药在疾病预防控制中的战略地位
本报记者张东风撰稿
　　在非典特殊时期，5月13日，中国中医研究院应用科技研究推广中心、中药保健科技学会全民健康促进会、科技部中医药发展战略定位研究课题组邀请医药界、中医药、疾病预防控制和教育方面的专家和领导，在北京中国科技会堂就中医药在疾病预防控制中的战略地位及专业优势，以及如何在我国有限的卫生资源和国家财政投入的条件下，为中医药的发展和全民健康事业做出应有的贡献这个主题进行了研讨。
　　参加研讨的有原国家中药管理局副局长、中国民族医药学会会长诸国本，原国家中医药管理局医政司司长、中国中西医结合学会副会长兼秘书长陈士奎，中华中医药学会副会长、原中国中医研究院院长傅世垣，原卫生部科技教育司司长、中国预防医学会副会长黄永昌，原卫生部保健局局长、中央保健委员会办公室主任、中国保健科技学会全民健康促进会会长王敏清，卫生部中国疾病预防控制中心健康教育所所长候培森，中国科学技术信息研究所资深研究员、科技部中医药战略地位研究课题组组长贾谦，中国中医研究院专家委员会资深研究员、原中国中医研究院中医基础理论研究所所长陆广莘，中国药理学会理事长、北京大学医学部灵芝研究室主任、博士生导师林志彬，中国人民解放军总医院临床医学研究所微量元素研究室主任赵霖，科技部中医药战略地位研究课题组成员、中国中医研究院应用科技研究推广中心客座研究员林中鹏，中国保健科技学会副会长吴大真。
　　突如其来的非典灾害，使我国的公共卫生面临着危机，当我们面对非典给人们带来的灾难和恐慌时，许多人也在思考，非典之后我们应该采取一个什么样的态度和用什么样的方法来提高人们的健康水平，中医药在13亿中国人民未来的健康卫生保健事业当中应该发挥什么样的作用？非典事件也给我们带来了一系列的反思。
　　反思之一：医学模式需要转变
　　我国医学模式的目标是为13亿中国人的卫生保健服务，它的动力当然应该有积累了几千年实践经验的中医。但是近百年来，有相当一些人认为，中医是不科学的。中医能愈病，被认为是中药方剂之功，中医的诊疗思想是不科学的。另一方面老百姓看不起病，医疗费用上涨不断加剧。非典的爆发更暴露出许多深层的问题，因此，医学模式需要转变成为更多专家人士的共识。
　　工作在非典一线的候培森认为，我国的公共卫生事业和健康事业应当说是走在世界前面的，原因是我们有两套医疗系统、两套医疗资源。这两套资源很重要，问题是这两套资源没有很好的发挥好。
　　贾谦指出，这些年有一个很关键的问题，就是我们的一些领导和专家学者受西方文化影响太大，把中医药当做一个辅助品来对待。很简单外国人怎么说我们就怎么说。外国人说中医药跟其他产品一样是一个叫做补充医学，或者叫替代医学，我们国家的专家也这样说。实际上我们国家的中医药不应该是替代医学，也不应该是补充医学，中医药要成为主力军。因为我们跟西医是平起平坐的。中医药有五千年的历史，而西医药只有二百多年来的历史。所以我们自己不能认为就是从属地位。龙胆泻肝丸事件、日本小柴胡汤事件，就是把中药放在从属位置上造成的。
　　王敏清说，对中医的重视和支持，应有更高层的领导。首先是高层的政府领导要重视。5月8日国务院副总理兼卫生部部长吴仪主持中医药专家座谈会，强调中医是抗击非典的一支重要力量，要充分认识中医药的科学价值，中西医结合，共同完成防治非典的使命。这是过去没有的，这是可喜的。
　　陆广莘指出，中医的哲学思想应该说它的模式是健康生态医学模式。中医认为健康是正气存内，邪不可干。不是邪没有了，而是邪不能干扰破坏正气所围绕的稳态。中医学的养生和治病，养生治病必力求于本，本于阴阳。中医的阴阳、人体的阴阳就是一个目标动力系统，目标就是稳态和适应，对内实现稳态对外实现适应，这个生命就可以维持。阴和阳，阳主动，阴主静，阳主调动、主适应，阴主节制、主稳态，这就是调节，所以中医把人的生命、健康和疾病的互相转化，都放在调节稳态适应这个层次去理解，而不是放在物质层次，调节的任务是对内实现稳态和对外实现适应。由单细胞生物进化到多细胞生物，经过二十五亿年，不是进化细胞，而是细胞与细胞之间的网络调节，信息海洋。所以中医把人的生命、健康、疾病归之于稳态，中医的预防思想就是建筑在稳态上。这个稳态可以是免疫稳态，包括了微生态的稳态。他认为中医的学术思想是建立在适应和稳态的和谐，去实现健康和生态的医学模式。它应该是二十一世纪医学的前沿。
　　赵霖认为，控制SARS并不一定要高技术。现在SARS的治疗，中医治疗几千块钱就可以解决问题，西医治疗几万块钱解决不了问题。这样情况下,我们没有理由排斥中医。如果我们现在言必称西，没有自己独立的思想，独立的医学体系，我们的民族将会非常危险。
　　贾谦说两年前我就提出，要开始中小学的中医药教育，只要懂了中国的传统文化就可以懂得中医。中医教育进入中小学的素质教育非常重要，我们不能把中医药文化丢掉，不能把西医当成我们唯一的东西。13亿中国人仅仅靠西医能不能解决健康保健问题，肯定不行。
　　赵霖也认为把营养保健、养生、传统营养学的知识作为小学的教材，进行素质教育，这样才能解决我们整个民族的健康问题。
　　反思之二：中医药的真正优势在于它的理论
　　中医药在未来13亿中国人民的疾病预防控制和卫生保健事业中将发挥怎样的作用，中医药的特色和优势是什么？
　　中医药的真正优势在于它的理论，是在几千年实践中总结出来的理论。
　　研究灵芝30多年的林志彬教授用他的现代药理实验研究折射出了中医药在疾病的预防控制中的作用和中医理论指导实践的成果。他因为学了中医“扶正固本”的防治思想，从稳态调节的层次看待中医药，开创了新的领域。他介绍说，我们研究灵芝是从研究灵芝治疗慢性支气管炎和哮喘开始的。开始由于受西医治疗思想的影响，首先考虑的是有没有止咳作、平喘、祛痰作用，是否像抗生素一样可以抑制呼吸道里的细菌、病毒等等，研究没有什么明确结果，一直深入不下去。而临床上病人用灵芝确实效果很好，气管炎病人用了以后，除症状改善外体质明显增强，随着服用时间的延长，很多人达到临床痊愈，有的人很长时间不发作。通过学习中医我受到了启发，认识到灵芝治疗慢性气管炎之所以有效，是因为它有“扶正固本”作用。中医有个基本的思想：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。简单地讲这个“气”就是指人体的一些器官和系统的功能，比如免疫系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统等功能正常，这时人体的功能当然是很正常的，这就是正气存内。后来我们集中精力研究与气管炎有关的原因，一是研究灵芝提高免疫功能的作用，二是研究灵芝对过敏反应的影响，另外还研究灵芝对呼吸道细胞的保护作用。通过这一调整，很快就得到了大量的研究结果：我们首先发现灵芝具有免疫增强作用，它可以增强人体的非特异性免疫功能，如增强巨噬细胞的吞噬功能；也可以增强人体的特异性免疫功能，如体液免疫，它促进一些免疫球蛋白的产生。它也可以增强人体的细胞免疫功能，它促进人体的淋巴细胞的功能，可以杀死侵入体内的病原体如细菌、病毒等。另外它可以释放许多杀死病原体的细胞因子，如干扰素等。后来我们进一步发现，灵芝有抗过敏作用，可以抑制过敏反应介质释放。它还可以保护呼吸道上皮细胞免受各种伤害性的刺激损伤。这样，为什么灵芝对慢性气管炎有效就解释清楚了。而灵芝的免疫增强作用、抗过敏作用和对呼吸道上皮细胞的保护作用可能就是中医所说的“扶正固本”作用的重要内容。我们在研究灵芝治疗慢性气管炎的过程认识到中医理论的博大精深，体会到中医药学是一个伟大的宝库。对这次SARS西医的研究一是找病源，二是找药。但从中医角度，除“祛邪”（杀灭病毒）外，还有“扶正”，简单来说就是增强人体的免疫力，通过增强免疫系统功能来杀灭病毒，也防止病毒损害免疫系统及其功能。
　　傅世垣指出，中医是在抗击疾病过程中发展壮大起来的。中医自古以来非常重视对疾病的预防。中医是治未病，治未病包括几个方面，未病先防，即病防变。中医药在预防医学方面的一些指导思想和认识有它的特点和特色，同时也体现它的优势，比如它比较早地找到一些疾病发生、发展的规律，尤其对一些传染病或者说是急性热病有所认识，也摸索到了一些病变的规律。在西医搞不清楚是什么病原的时候，中医有他的应对方法。中医特别注意人的正气，强调以人为本。在预防上从养精神、锻炼身体、合理饮食、科学的生活规律，一直到各种药物、针灸、气功等等，把防病和人的养生保健紧密结合在一起。就是通过调养正气而达到预防疾病，强身健体，延年益寿。在这方面积累的很多非常宝贵的防病经验，我们应该很好地继承，让它发挥作用。
　　黄永昌指出，中医理论中有一条就是强调环境跟情绪，强调气侯、情绪、饮食、运动各种各样的调理，包括中医养生的观念。中医的辩证思维整体观念，包括中药的作用，几千年来发挥了很好的防病治病作用，具有无限度的开发潜力。他认为现在中医已经在卫生工作形成了一支大约50万人的独立的队伍，这些人的学历大部分是大专、中专以上，他们在防病和治病方面往往具备两套知识，很多中医院也有双套的诊断、治疗，从学科领域看很有中医的色彩，还有仪器设备等，这些形成了中医的优势。
　　反思之三：中医药的战略地位
　　在发达国家，现代医疗的费用占GDP的14～15%。10年前美国占GDP的15%，现在一年14000亿美元，相当于人民币12万亿；德国医疗费用占GDP的16％；我国去年才6100百亿人民币，相当于5％、6％。这次SARS出现，中央拿出20亿启动全国抗击SRAS，香港600万人为应对SARS捐款118亿港元。面对21世纪13亿人口的卫生保健和疾病控制问题，完全仿照西方模式我们是赔不起的。即便今天美国仍然有3700万人根本得不到医疗保障，他们的覆盖率也不过是85％。我们今天的医保钱花得不少，但覆盖率已经缩小。所以要解决未来13亿中国人的疾病预防控制和卫生保健问题，发展中医药是具有战略意义的。科技部启动中医药的战略地位研究课题，重视中医药在我国卫生保健方面战略地位研究，无疑具有重要意义。
　　林中鹏指出，我们谈中医药的战略地位，首先要解决四个问题。第一个问题到底中医药能不能防治SARS，现在看起来好象没有问题，广州已经有两个很成功的经验。第二个问题就是为什么中医可以治疗SARS，中医药方法学上要做大量的工作。第三个问题中医介入非典当中去的法律问题要解决，因为自从把SARS当成一级疫情以后中医从法律的角度来说几乎没有机会介入到疫情当中。一千七百年前，中医介入到瘟疫（传染病）的治疗是不存在法律问题，但在一千七百年后的今天碰到这个问题，因此指挥系统首要解决的问题是如何给中医以法律的明确地位。第四个问题中医介入SARS治疗具有重要的战略意义。就从钱的方面看，广州中医药大学第一附属医院治疗一个病人是五千块钱，而用现代医学方法为主的治疗方法是十万块钱，香港是三十万到五十万。所以我们一定要注意中医介入SARS治疗的战略意义，它不仅仅在技术层面上，最重要是指挥系统的思想问题。因为只有他们有决心，这个战役才能打好。
　　候培森指出，如果治这个病中医五千块钱可以解决，这对世界是个很大的贡献。我们要发挥中医药在疾病预防控制当中的作用，要确确实实让中医药在中国立起来，在世界立起来。中医药在今后的疾病预防控制、公共卫生事业中一定能够发挥更大的作用。
　　反思之四：中医药如何介入预防医学
　　在这次非典战役中，吴仪副总理讲话指出，要充分发挥中医药的特色和优势，鼓励和支持中医药医务工作者参与非典防治工作。
　　过去我国卫生工作方针第一条就是预防为主，但实际上更多时候存在着重治轻防、重城市轻农村、重西轻中等现象。这次SARS冲击，对我们医疗卫生界是一个严重考验，明显看出紧急情况下的应变功能不足。这里有指导思想的问题、管理体制的问题，国家重视程度的问题，也有基层机构建设的问题。
　　黄永昌认为,预防医学是一种群体医学；预防医学更多的是从心理、环境、社会的角度去分析预防医学存在的问题；预防医学不仅仅单纯停留在预防为主，现在更多要去研究健康促进的问题。中医加强预防领域，也要从这三个指导思想去考虑。中医学可以更多地在一级预防中做些工作，营养问题就是一级预防,要针对体质、素质,从培养民族健康素质、从民族的健康入手。同时也要重视二级预防,二级预防体现在亚健康状态,以及疾病的早期发现。还要加强三级预防,三级预防是控制疾病的加重,控制并发症,使得疾病能够不断的康复。
　　傅世垣认为，在预防方面，中医药过去很薄弱，在防疫站、预防科学研究院、预防控制中心里，都没有中医的队伍及相应建制。我们应从战略高度对中医药参与疾病预防予以特别关注，加强这方面的建设。一是要对中医预防医学的理论及实践进行整理；二要在这次非典当中做好有关中医流行病学的调查，比如环境、气候的变化，给人体健康以至疾病发生和流行带来的影响；三是对这次非典的中医药预防、治疗进行研究、对比、总结；四是重视对老百姓的健康教育，中医药来自于老百姓、来自于民间，现在更需要让老百姓掌握中医药防病治病方面最基本的知识；五是国家承认有两种医学，那么在预防上要发展传统医药，要扶植它、发展它，把它列入我国疾病预防体系、计划；六是在教学中要加强这方面的课程教学，特别要创造临床实践的条件。
　　陈士奎建议，国家中医药管理局首先应该加强组织和领导，把中医药界的专家、学者、科技队伍组织起来，有计划地全力以赴投入到抗非典战役中来。我们过去在这方面做了很多工作，比如组织专家讨论一些方子，也组织一些中医的治疗方案，但深入做的不太多。第二要增加投入。国家为了防治非典已经投入二十个亿，最近又拿出八个亿，中医药局有钱就要投入到中医药和中西医结合防治非典上来，投入到临床研究、临床观察和临床治疗中。目前北京地区大概有五六个中医医院出医疗队伍，有自己的病房，其他地区像山西、内蒙古中医界也正在制定中西医结合的治疗方案。国家中医药管理局应该有计划地抓住这些临床基地开展临床上的中医药和中西医结合的治疗及观察研究，包括中药剂型的研究；支持中国中医研究院的P3实验室，把全院的科技人员调动起来，投入到中药防治SARS的基础研究上去。
　　诸国本提出三点建议，一是中医药在防治非典当中要有实质性的进入，国家应该制定一个中医治疗非典的临床实施方案，组织老中医组织一个临床指导组，让老中医专家作为临床指导者。在中西医结合治疗中，能中不西，中西结合；在重大的关键问题上能够能用中医的一定要用中医。二是从这个事件中吸取经验教训，亡羊补牢，从基础建设上提高中医的急诊水平和基层条件，解决慢郎中的问题。他认为，从九十年代开始抓的急诊用药工作后来在客观上没有得到很好的加强，所以中医现在基础方面面临的困难很多。三是建议现代医学教育中加强中医药的教育，不论那个学校培育出来的医学学生都应该懂得中医，中国的医生都应该是中西医两法的医生。

作者: 桂枝汤 时间: 2003-5-23 10:34
标题: [讨论]关于治疗“非典”的误区　
ＳＡＲＳ火线“指挥官”刘又宁亮出防治非典
本报记者胥晓琦撰搞
　　日前，记者专访了我国著名的呼吸科专家，正征战在ＳＡＲＳ火线的“指挥官”之一，解放军总医院呼吸科主任刘又宁。他向记者谈到了在与ＳＡＲＳ斗争中，获得的临床体会、经验和观点。
　　致病原基本明确　尚不能最后定论
　　记者：为什么您对世界卫生组织宣布的ＳＡＲＳ致病原结论，始终持保留态度？
　　刘主任：到目前为止，关于ＳＡＲＳ致病原问题，对临床有较大影响的观点主要有两种。第一种观点，是我国最著名的观点，就是洪涛院士的研究小组在７例尸解病人身上都找到了衣原体样颗粒。他的论文发表在最近出版的《中华医学杂志》上。应该怎么看待这些衣原体颗粒的发现呢？我认为，单纯从尸解病人身上找到衣原体、衣原体样颗粒或衣原体包涵体，就认定它是致病原，肯定证据不足。我们从临床来看，ＳＡＲＳ病人呈现免疫能力低下，这符合病毒感染表现。但是，免疫能力低下的病人在病程末期会合并条件致病原感染，衣原体可能就是其中的一种。例如，艾滋病病毒与ＳＡＲＳ病毒有很多相似之处，都会破坏机体免疫能力，艾滋病病人晚期就会合并分枝杆菌、卡氏肺囊虫、衣原体等多种致病原感染。上述单纯的尸检报告只能证明，病情危重的终末期ＳＡＲＳ病人合并有衣原体感染。从这一点来说，我认为洪涛院士的发现还是可信的，但是限定于危重病人。因为，我们没有从早期ＳＡＲＳ病人身上分离出衣原体，所以衣原体可能不是发病的主要因素。但我认为，不排除另一种可能，就是先有冠状病毒感染，紧接着又有衣原体感染，它们在致病上共同起作用。因为，我们所接收的北京市第一例ＳＡＲＳ病人，就是按衣原体感染治疗的，而病人用药一天就好了。所以，至今我还不能放弃衣原体作为致病原之一的观点。我也始终认为，对ＳＡＲＳ的治疗，特别是重症的中晚期病人，抗衣原体药物可能有效。第二种观点，是目前的主流观点，认为一种新型冠状病毒，是ＳＡＲＳ的致病原。尽管有很多学者持不同意见，例如，加拿大学者在ＳＡＲＳ病人肺里发现过偏肺病毒，而其中只有约４０％病人能分离出冠状病毒，同时他们还在非ＳＡＲＳ病人身上分离出冠状病毒，因此认为ＳＡＲＳ的致病原是偏肺病毒，而不是这种新型冠状病毒。但是，前一观点已得到世界卫生组织和国际上十几家实验室的认定。因为，现在有越来越充分的证据显示了，这种新型冠状病毒对ＳＡＲＳ的致病作用。而且，由于这次全世界科学界破天荒的合作，人们才能如此快速地发现该病毒，并清楚地认识它。但疾病在临床往往是复杂的，所以我认为，不能排除还有其他致病原参与，对ＳＡＲＳ发病或病程演变共同起作用。
　　疫苗研制并非易事
　　记者：人们热切盼望的ＳＡＲＳ疫苗能很快问世吗？
　　刘主任：我们寻找、确定致病原的目的之一，就是针对它研制疫苗。但是，从现在报道的情况看不容乐观。因为，SARS病毒与流感病毒同属ＲＮＡ病毒，它们在复制过程中总是产生所谓的“错误”，其实就是变异。我们在临床也能观察到，感染变异后SARS病毒病人的症状不同于以往的病人。这种快速变异的特点，给我们的疫苗研制造成了极大难度。正如流感病毒，人们至今不能研制出非常有针对性的疫苗。
　　早期诊断ＳＡＲＳ尚有困难
　　记者：最近，有报道说，快速诊断ＳＡＲＳ的检测方法问世了，为什么还有那么多疑似病例不能确诊？
　　刘主任：所谓快速诊断ＳＡＲＳ的检测方法，是指该方法的耗时比较短。例如，检测一个标本，仅用两小时就能出结果，并不是说病人发病两小时后就能检测出来。而一些媒体在这方面的报道缺乏科学性。从临床上看，目前早期诊断ＳＡＲＳ还有一定的困难。因为，在病人临床症状不典型时，往往需要依靠实验室检测，现在应用的是ＰＣＲ方法和抗体检测。但是ＰＣＲ方法，目前存在两方面问题。一是，ＳＡＲＳ病人的阳性率不高，而健康对照组的阳性率却比较高；二是，ＰＣＲ方法易受环境、标本及测定过程的污染。因此，目前用ＰＣＲ方法检测ＳＡＲＳ尚不过关。而抗体检测的方法虽然比较可靠，但是ＳＡＲＳ病人在发病４天时，仅有２０％左右的病人抗体阳性；而发病１０天后，才有９０％的病人抗体阳性。因此，这种方法对于多数病人只能用作回顾性诊断，或用于少数长时间不能确诊的病人。所以，目前我们还没有确切的ＳＡＲＳ早期诊断实验方法。
　　ＳＡＲＳ传染的特异性及预防
　　记者：有人预测，ＳＡＲＳ会随着这种新型冠状病毒一代代传播，传染力逐渐衰减，是吗？
　　刘主任：这种预测源于病毒性传染病的普遍规律。但是，根据有关报道提示，ＳＡＲＳ病毒在传播与变异过程中，其传染力并不衰减。实际上，我们也看到，ＳＡＲＳ从广州传到北京等地后，其传染性并没有减弱。
　　记者：ＳＡＲＳ病人在潜伏期有传染性吗？
　　刘主任：这是一个需要大家特别注意的问题。有人说，ＳＡＲＳ病人在潜伏期没有传染性。这是错误的，是误导。一般来说，传染病的规律是潜伏期末和发病初期传染性比较强。我们在临床已见到，很多病人在潜伏期就传染了别人。而且有个别病人潜伏期比较长，被他传染的人先发病，他本人却后发病。例如，我们有这样一位医生，他在医院被ＳＡＲＳ病人传染，他在潜伏期又传染了他的母亲，但是直至他母亲发病已近痊愈，他本人才发病。这就是ＳＡＲＳ潜伏期有传染性非常有力的证据。ＳＡＲＳ的潜伏期为２～１４天，平均４～５天，由于处在潜伏期的ＳＡＲＳ感染者没有症状、体温不高，所以，我们要特别注意潜伏期ＳＡＲＳ感染者的传染问题。例如，强调在公交车上戴口罩就是防范措施之一。
　　记者：痊愈后的ＳＡＲＳ病人还有传染性吗？
　　刘主任：对这个问题的认识，我们至今还不清楚。它牵涉到已治愈的病人是否还需要隔离，隔离多长时间。在海峡两岸讨论会上，我们与台湾专家讨论了这个问题。目前，各国专家的意见倾向于病人达到治愈出院标准以后再隔离两周。这一意见是新加坡专家最先提出的，而世界卫生组织则建议隔离１２天。我国多数医院也是让病人出院后隔离一段时间。但是到目前为止，在我国已治愈的２０００多例病人中，我还没见到有传染别人的报告。不过，香港有报道，在已经痊愈３周病人的大便和尿液中，依然能分离出ＳＡＲＳ病毒。所以，目前这也是一个需要临床医生密切观察的重要问题。
　　对人体免疫能力不要盲目乐观
　　记者：经常接触ＳＡＲＳ病人的医护人员是否能获得免疫力？
　　刘主任：这首先要弄清，ＳＡＲＳ感染是否有亚临床经过。就是被ＳＡＲＳ感染的人，没有或只有轻微的临床症状。例如，仅有轻微的低烧，或上感症状，或结膜炎。尽管，我们有几位医生在密切接触ＳＡＲＳ病人后，都出现了上述症状，然而他们的血清抗体依然是阴性。而且，据病毒学家介绍，亚临床经过人群的出现，通常要在传染病流行一年左右才能出现。所以，现在还没有证据显示，经常接触ＳＡＲＳ病人，包括曾有一些轻微症状的医护人员能获得免疫力。因此，每位在ＳＡＲＳ一线工作的医护人员，毫无例外地都应注意防止被ＳＡＲＳ感染。
　　记者：ＳＡＲＳ病人痊愈后，是否会获得终身免疫？
　　刘主任：我们现在还不清楚，人一旦被ＳＡＲＳ感染以后，他的抵抗力能持续多长时间？因此，我认为，现在就对这个问题下结论为时过早。人体对不同病毒的免疫情况不一样。据推测，ＳＡＲＳ病毒感染使人获得终身免疫的可能性不大。因为，人体对与ＳＡＲＳ病毒很相似的流感病毒免疫时间就很短，原因是它总在变异。当然，至今我们也没见到一例痊愈的病人被ＳＡＲＳ病毒再感染。但是，我见到恢复期病人有可疑复发者。该病人的临床症状和Ｘ线肺部阴影均已消失，血清抗体也是阳性，已经达到比较严格的治愈出院标准，而他在治愈后隔离观察的第１０天，又出现了与第一次发病相同的症状和肺部Ｘ线表现。这不同于再感染。尽管缺乏病理诊断证据，不能最后确诊，但我们从临床观察，认为他是ＳＡＲＳ复发。所以，我们必须要通过长期随访观察，弄清人体在被ＳＡＲＳ感染后，所获得的免疫保护能维持多长时间、抗体在什么时候衰减等环节，才能对上述问题下结论。
　　应用肾上腺皮质激素要慎重
　　记者：现在，临床医生对ＳＡＲＳ病人应用肾上腺皮质激素说法不一。您怎么看这个问题？
　　刘主任：肾上腺皮质激素，简称激素。我认为，它在ＳＡＲＳ的治疗过程中，特别对处于某一阶段的重症病人，是不可替代和不能缺少的药物。而需要特别慎重的是，什么时间用、用多大剂量、用多长时间。也就是说，应用激素的时机、剂量和疗程非常关键。而我们如何掌握应用激素的适当时机、适当剂量和适当疗程呢？从免疫学角度看，ＳＡＲＳ病毒感染可能会使人体产生过度免疫反应，类似于变态反应，激素对因此产生的临床表现有效。病人为什么会对ＳＡＲＳ病毒产生过度免疫反应？有学者认为，因为这种含有很多异种蛋白、起源于动物的病毒从未感染过人类，因而人体就会对这种不熟悉的病毒产生过度免疫反应。进而他们推论，人体对ＳＡＲＳ病毒的免疫反应会分成３个阶段，第一阶段增强，第二阶段减弱，第三阶段恢复正常。如果按这一理论治疗ＳＡＲＳ，可能在第一阶段用激素最合适。但实际上，临床情况并非如此，也就是说，如果强调早期、大量应用激素，病人预后可能不好。同时，其病程还可迁延，因为激素可使Ｔ淋巴细胞减少、免疫功能下降，而ＳＡＲＳ的病理表现之一就是Ｔ淋巴细胞减少。所以，我不主张对轻症病人，一开始就用激素治疗，特别是大剂量的。这是我坚决反对的。那么，何时是应用激素最适当的时机呢？我个人的临床经验是，在病人出现肺损伤，具体是在出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭时，特别是胸部Ｘ线片表现有肺水肿、间质或肺实质有渗出时，应用激素是非常重要和不可替代的。而在此时，应用比较大剂量、合适种类的激素，病人的呼吸衰竭和肺部Ｘ线改变会明显缓解。还有，对于那些肺部Ｘ线阴影发展非常快，已经接近于出现肺损伤的病人，我认为用激素也是适合的。此外，对于卫生部治疗方案提到的，如果病人高烧不退、毒血症的症状比较严重用激素，我想也会有一点儿好处，至少能缓解症状。但是，我认为轻症病人不需要常规用激素。因为，轻症病人早期就开始应用激素，可能使病程迁延，原本两、三周就能恢复者，一、两个月也不见好。而且，长期大量使用激素，最后可能导致病人死于激素造成的合并感染。同时，激素引起的条件致病菌感染或合并症，治疗很困难。所以，我认为，虽然激素治疗，在某些病人的某个阶段肯定有效，但是怎么应用还需要进一步探索，同时应制定出一个更明确、更具体的治疗方案。
　　提倡应用无创呼吸机
　　记者：作为呼吸科专家，您对应用呼吸机治疗ＳＡＲＳ病人有什么建议？
　　刘主任：对于病情较重者的治疗，我认为，早期应用无创呼吸机进行无创通气，以发挥氧疗和辅助呼吸作用，是一个至关重要的问题。如果病人的血氧饱和度已经下降了、血气也不正常了就要及时应用。这会对疾病的恢复有很大帮助。根据我的经验，绝大多数ＳＡＲＳ病人用无创呼吸机，即面罩呼吸机就能解决问题，而真正需要气管插管和气管切开者并不多。而有效应用无创通气的关键是及时、得当。诚然，无创通气也并非１００％有效，可能有个别重症病人最后还是需要气管插管。而病情一旦进展到这个程度，则有５０％病人的生命无可挽回。我们提倡应用无创通气有二个方面的理由，一是对大多数病人疗效好、损伤小；二是，对医护人员造成传染的机会少。因为，插管或切开使病人气道开放后，很容易造成传染。我们的很多医生就是在给病人做气管插管或支气管镜时，被ＳＡＲＳ病毒感染的。从我的经验看，如果激素和无创通气应用得好，绝大数病人不需要插管。当然，在需要时，我们还是要毫不犹豫地给病人进行有创机械通气治疗。
　　如何看待与应用抗生素
　　记者：抗菌药物对ＳＡＲＳ病人有什么作用？怎么应用？
　　刘主任：一般的抗菌药物不能进入细胞内，因此对在细胞内繁殖的ＳＡＲＳ病毒无作用。因此，原则上，我们不提倡对病毒感染应用抗菌药物。但喹诺酮类药物以及大环内酯、四环素类药物能够进入细胞内，虽然迄今为止，人们还未发现它们有抗病毒作用。但是，我们在临床观察到，应用喹诺酮类药物等治疗ＳＡＲＳ有一些效果，是什么作用机制尚不知道。为此，我认为，在目前缺乏特效药物，也不可能很快生产出特效药物的情况下，我们对现有药物，特别是临床显示有一定效果的药物，进行一些临床和基础探索，还是有必要的。目前，我们对ＳＡＲＳ病人应用抗菌药物是为了治疗合并细菌、衣原体、支原体感染。我们的原则是，针对具体致病原选择有效的抗菌药物。但是，也有的医生和医院为了预防细菌感染，习惯于对病人早期就选用一种抗生素，我感到这也有一点儿道理。但是，我不提倡对病人早期就选用广谱抗生素，特别是广谱的β-内酰胺类药物。因为，首先，β-内酰胺类药物不能进入细胞内，对细胞内的致病原无作用；其次，如果在应用广谱抗生素的同时，应用激素易引起真菌感染。而严重真菌感染治疗是非常棘手的，甚至可能是有些病人的致死原因。我们只有在发现病人所感染的致病原确实需要应这种药物时，才选择应用。
　　记者：现在，普遍用于治疗ＳＡＲＳ的抗病毒药更昔洛韦、利巴韦林有效吗？
　　刘主任：目前，在临床上，这些药物都未被证实有效。事实上，抗病毒药物的药效都非常有限。我们现在正做着一个临床试验，就是通过观察对照病例，了解利巴韦林是否对ＳＡＲＳ有效。
　　血清疗法尚不成熟
　　记者：目前，是否提倡应用血清疗法治疗ＳＡＲＳ？
　　刘主任：血清疗法，就是应用已痊愈ＳＡＲＳ病人的血清，治疗发病中的ＳＡＲＳ病人。在原则上，抗体浓度最高，又能绝对排除病毒血症的血清，才能应用于血清疗法。而要获得这种血清，首先必须明确两个问题。一是，如果病人有病毒血症，那么他血中的病毒什么时候能被消除？已有证据表明，ＳＡＲＳ病毒可在血液中生存较长时间；而且，该病毒很小，只有８０～１２０纳米，很难被过滤膜滤除。二是，病人血中的抗体浓度什么时间最高以及能维持多久？我们目前对这两个问题还不清楚。当然，捐血清者还要除外肝炎等其他可以通过血清传染的疾病。另外，还有一个问题，就是每２００ml全血只能分离出１００ml血清，因此分离血清需要的采血量较大，血源有限。而现在，有的单位已开始用ＳＡＲＳ抗原免疫马，探索用马血清替代人血清治疗ＳＡＲＳ。但是，马血清对人来说，是异种血清，可能副作用、过敏反应比较多。
　　应制定适合老人与儿童的诊断标准
　　记者：怎样确诊不典型的ＳＡＲＳ病人？
　　刘主任：现在随着病毒的变异，很多病人的临床症状已不典型。例如，有的病人在刚发烧时，肺部Ｘ线没有阴影；而有的病人则只有肺部Ｘ线阴影，不发烧。这些病人都不符合卫生部的诊断标准。这类病人在老年人中较多，因为他们的体温往往达不到３８℃，而且多呈隐性发病过程，在台湾和香港也有这种情况。此外，临床发现，儿童病人的临床表现也比较轻。因此，我认为，现在的诊断标准只适用于一定的年龄段，大概在１６～６０岁，而对更大年龄的老人和更小年龄的儿童，则有必要制定一个适用于他们的诊断标准。Ｂ２７

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