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标题: [原创]读经典学名方（一） [打印本页]

作者: wangweiheng 时间: 2009-7-23 15:33
标题: [原创]读经典学名方（一）
[watermark]麻  黄  汤
（《伤寒论》）
【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄（去节，三两），桂枝（去皮，二两），甘草（炙，一两），杏仁（去皮尖，七十个）。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫①，内②诸药，煮取二升半，去滓，温服八合③，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。（《伤寒论•辨太阳病脉证并治》）
【注释】①上沫：指药液表面之泡沫。②内：通“纳”，放入之意。③合：古代一种容量单位，十合为一升。东汉一升相当于现代198.1毫升。
【译文】太阳病，出现头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨关节疼痛、恶风、无汗气喘症状者，以麻黄汤治疗。方如：麻黄（去节，三两）9g ，桂枝（去皮，二两）6g ，甘草（炙，一两）3g，杏仁（去皮尖，七十个）6g，以上四味药，以水九升，先煎煮麻黄，药液减少二升后，去除药液表面的泡沫，再放其它药物，煎煮到仅剩下二升半时，去除药滓，温服八合，加盖衣被直至微微出汗，不需要喝热粥，其余和服用桂枝汤一样的体息方法（编者注：g=克，指现代常用剂量。以下译文中所用g为单位者，均为作者根据现代常用剂量校正，译文中将不再注明）。
【按语】麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。主治外感风寒表实证。症见恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。方中麻黄味苦性辛温，入肺与膀胱经，善开腠理，具发汗解表，宣肺平喘之功，为君药。桂枝辛温，解肌发表，温通经脉，既助麻黄发汗解表，使其发汗之力倍增，又畅行营阴，使疼痛之症得解，为臣药。杏仁苦温，宣降肺气，止咳平喘，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，增强宣肺平喘之力，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之崚烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药合用，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。
麻黄汤的临床应用
（1）风寒表实证（上呼吸道感染）
【原文】其在皮①者，汗②而发③之。（《素问•阴阳应象大论篇》）
凡风寒在表，脉浮紧数无汗者，皆表实也，宜麻黄汤主之。（《医宗金鉴•删补名医方论》）
【注释】①皮：指皮肤腠理之间，此时多为表证。②汗：是用发汗的方法治疗。③发：发散之意。
【译文】（邪）在皮肤腠理之间的表证患者，用发汗的方法以发散外邪。
凡是风寒侵袭肌表，脉浮紧或兼数，无汗，都属于表实证，应当用麻黄汤治疗。
按:麻黄汤所治风寒表实证者，其病机为外感风寒之邪停留肌表，且以寒邪为主者。因寒邪致病特点是寒性收引，致其腠理闭塞，故病人多以恶寒无汗为主要症状。此时病邪尚在肌表，较为轻浅，可用发汗的方法以祛除病邪。而本方发汗力强，祛邪迅速，当为首选。
病案举例  庞某，男，30岁。主诉：劳动后脱衣受凉，头痛恶寒，发热无汗，咳吐痰沫。诊查：苔微白腻，脉息浮弦。辨证、治法：病属太阳伤寒，治宜麻黄汤加味。处方：
净麻黄9g　桂枝6g　苦杏仁9g　炙甘草3g　
独  活6g　紫苏5g　紫  菀9g　葱  头3个
一剂汗出而愈。（《吴考槃医案》引自董建华）
中医解析  本例患者，因脱衣而感受风寒之邪。从症状 “头痛恶寒，发热无汗”来看，当为风寒表实证，故选麻黄汤以发汗解表治疗，并加独活、紫苏、葱头以加强发汗解表力。由于患者伴有咳吐痰沫，而麻黄汤化痰止咳之力不强，故加入紫菀以增强化痰止咳功效。全方发汗解表之力强，又可化痰止咳，标本兼顾，故一剂而愈。
（2）无汗证
【原文】《内经》曰：“火郁发之①”，发为汗之，令其疏散也。（《儒门事亲》）
【注释】①火郁发之：语出《素问•六元正纪大论》。火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。例如温病当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使病人微汗，则气分的热邪可以向外透散（参见“泄卫透热”条），又如心火上炎，口糜舌烂，心移热于小肠，小便色赤而淋沥疼痛，则须泻心和小肠的火，用导赤散（生地、木通、甘草梢、竹叶）导火下泄。
【译文】《内经》说：“火郁积应当使之发散”，使之发散的方法就是使之发汗，让其郁积之火得以疏散。
【按语】火郁积于体内，应当通过发散的方法来治疗。而发汗解表中药多为辛散之品，故对于郁积之火，可以通过发汗解表，祛除肌表之邪来治疗。如此腠理得到疏通，郁火得以外散，则郁火诸症可愈。
病案举例  马某，男，23岁，2002年2月21日诊。全身皮肤无汗出23年，若遇劳动或剧烈活动，或遇夏季炎热，则全身燥热难耐，甚则需卧于冷水之中方可降温。饮食、睡眠、二便可，舌质淡暗，苔薄白，脉浮紧。证属邪闭肌腠、营卫失宣、津液不能外达。方拟麻黄汤加味治之。处方:
麻黄18g  桂枝18g  杏  仁10g  荆  芥10g
防风10g  红花10g  甘  草4g 羌  活12g
苏叶15g  川芎15g  丝瓜络30g  路路通30g
每日1剂，水煎服。7剂后皮肤稍觉湿润；继服7剂，汗液增多，皮肤潮湿；服至35剂，汗出正常。[邹世光，等. 麻黄汤临床运用举隅. 湖北中医杂志，2004，26（1）：41]
中医解析  本例从出生之后即无汗液，时逾23年，曾辗转多方求治无效。中医认为，无汗症机理是邪闭肌腠，肺气不宣，津液不能宣达皮肤，正切合麻黄汤之意。遂宗仲景之法，以重剂麻黄汤发汗宣肺，加羌活、荆芥、防风、苏叶以透邪外达；川芎、红花活血化瘀、疏通经络；患者夏季“燥热难耐”，是火郁其内，本“火郁发之”之旨，佐丝瓜络、路路通透络通经、引邪外出。诸药合用，使营卫和、肌腠开、经络通、肺气宣，终于出汗如常人。
（3）水肿（肾病综合征）
【原文】诸有水①者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（《金匮要略》）
【注释】①水：指水肿。
【译文】各种水肿，如腰以下肿者，治疗以利小便为主；如腰以上肿者，治疗以发汗为主，则可治愈。
【按语】中医理论认为，肺气不宣，则津液输布失常，聚而可成水肿。宣发肃降肺气，恢复肺的宣发肃降功能，如此则津液输布正常，进而达到利水消肿之功效。本方中麻黄宣发肺气，杏仁肃降肺气，两药配伍，有助于肺宣发肃降功能的恢复，进而津液输布正常，水肿自然消除。故本方不仅可以治疗上半身水肿，对于全身性水肿亦有较好疗效。
病案举例  荣某，男，21岁，干部。2003年7月22日入院。患者间断性全身浮肿一年，2001年1月先后以急性肾炎、肾病综合征两次住院治疗，均好转出院。10天前无明显原因全身浮肿加重，面色※白，腹部饱满，舌质淡红，苔薄白润，头部背部，双下肢均按之凹陷，脉沉略滑数，日尿量不足0.7L。查尿常规：尿蛋白++++，红细胞+。B超示:肾炎及少量腹水。据脉症分析，病人反复发作一年余，导致脾肾两虚，脾虚气陷升提无力，不能摄水谷精微。肾虚失其封藏，不能固摄而导致精微物质外流，故长期蛋白尿。治当以补肾健脾益气利水消肿，服药后水肿加重，脘腹胀满明显，呕吐频繁，纳少，乏力嗜睡，尿量日不足0.5L，苔白干，脉沉濡。下利不效，改为宣升，以升达降，随用宣肺利水方:
麻  黄20g  桂  枝3g 杏  仁10g  葶苈子20g
大腹皮30g  砂  仁10g  车前子50g  大  黄20g
坤  草40g  茯苓皮20g
水煎服，日2剂。服药前先服生姜汁20mL，口渴服西瓜皮煎水，代茶饮。
服药第3天尿量日增至0.8L，全身浮肿消退，复查尿常规未见异常，查肾功各项指标趋于正常。唯有蛋白分类无变化，继用补肾健脾活血解毒之剂，病情痊愈出院。随访至今未见复发。［倪方利.麻黄汤临证活用举隅.光明中医，2007，22（7）：36］
中医解析  本例患者因急性肾炎、肾病综合征而出现全身浮肿。以麻黄汤恢复肺的宣发肃降功能，加葶苈子以加强降肺气之力。并加大腹皮、车前子、坤草（即益母草）、茯苓等以增强利水消肿之功，大黄还可活血化瘀以助肾功能的恢复。全方标本兼治，起到宣肺利水消肿之目的。
结  语
麻黄汤是治疗外感风寒表实证的代表方。以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为证治要点。外受风寒较轻，头身疼痛不著，无需强力发汗者，去桂枝，或加苏叶、荆芥微发其汗；肺郁生痰，咳痰稀薄，胸闷气急者，加苏子、橘红以增强祛痰止咳平喘之效；风寒郁而化热，心烦口渴者，加石膏、黄芩兼清里热；风寒夹湿袭表，无汗而头身重痛，舌苔白腻者，加苍术或白术以祛风胜湿。
本方为辛温发汗之峻剂，凡体虚外感、表虚自汗以及“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”等均不宜使用。由于本方中麻黄含有麻黄碱，有收缩血管、升高血压的作用，对心脏病、高血压等病人要慎用。本方不宜久服，汗出即止。
黄连解毒汤
（崔氏方  录自《外台秘要》）
【原文】又前军督护刘车者，得时疾①三日已汗解，因饮酒复剧，苦②烦闷干呕，口燥呻吟，错语不得卧，余思作此黄连解毒汤方。黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。上四味切，以水六升，煮取二升，分二服，一服目明，再服进粥，于此渐瘥③，余以疗凡大热盛、烦呕、呻吟、错语④、不得眠，皆佳。传语诸人，用之亦效。此直解热毒，除酷热，不必饮酒剧者，此汤疗五日中神效。忌猪肉冷水。（《外台秘要》引崔氏方）
【注释】①时疾：外感疾病。②苦：苦于。③瘥：痊愈。④错语：中医学名词，指语言错乱，语后自知言错的症状。证有虚实之分，虚证多因心气不足，神失所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微的人。
【译文】还有前军督护刘车，此人患外感疾病三天已出汗好转，因饮酒再次加重，苦于心中烦闷，干呕，口舌干燥，呻吟不止，错语不断，不能静卧，我想以此黄连解毒汤治疗。黄连9g，黄芩、黄柏各6g，栀子9g。以上四味药切碎，以水1.2升，煎煮到只剩下0.4升药液为止，分两次服用，服一次后，眼睛明亮，再次服用时病人已能进粥食，这样疾病就逐渐地痊愈了。我认为凡热势较高，心中烦闷干呕，呻吟错语，无法入睡的患者，以此方治疗，效果都很好。告诉周围其他人，用后也有效。此方清解热毒，消除酷热，不能大量饮酒的人，服用此方五天后疗效神速。忌食猪肉、冷水。
【按语】本方证乃火热毒盛，充斥三焦而致。实热火毒盛于三焦，充斥上下内外，表里俱热而大热不解；内扰心神则烦躁错语，不能静卧；热伤津液则口燥咽干；火在胃中，影响胃气下降，发为干呕或呕吐；舌红苔黄，脉数有力，皆火毒炽盛之征。治当泻火解毒，火毒去则诸证自愈。方中大苦大寒之黄连，既清泻上焦心火，又可泄中焦火热为君；黄芩清上焦之火热为臣；黄柏泄下焦之热为佐；栀子通泻三焦之火，导火热下行，使热从小便而出，为使药。四药相合，苦寒直折三焦火毒，通治一切实热火毒之证。
黄连解毒汤的临床应用
（1）外感发热
【原文】清者，清其热也。脏腑有热，则清之。（《医学心悟》）
【译文】清法，是指清除体内热邪的治法。体内脏腑有热，则当选清法治疗。
【按语】本方四味药均为清热药，黄芩善长清上焦热，黄连善长清中焦热，黄柏善长清下焦热，而栀子则清三焦之热，故全方对于三焦热盛，或各脏腑有热，均可治之。
病案举例  患者男，1岁。发热3天，体温37～39℃，不咳嗽，不流涕，无腹痛、腹泻，不吐，口渴，多饮，纳少，大便干，尿黄，舌质红、少苔，咽部充血，外阴红赤。静点先锋霉素V 3天，静点前WBC11.2×109/L，现WBC13.1×109/L。此证系外感邪热，三焦热盛而阴分已伤，治宜清热泻火养阴。处方：
黄芩6g  栀  子6g  黄  连3g  黄  柏3g  竹叶6g
桔梗6g  木  通3g  生  地9g  葛  根9g  麦冬9g
连翘9g  太子参9g  板蓝根15g 金银花各15g
水煎服，日1剂。服3剂而热退，又予6剂调理而愈。[边宁，刘伟.黄连解毒汤应用3则. 陕西中医，2003，24(5):466～467]
中医解析  本病为虚实夹杂之证，虽外感实热之邪但已出现明显的伤阴之象。方以黄芩、黄连、栀子、黄柏、竹叶、本通清泻三焦之热，以桔梗、板蓝根、金银花、连翘、葛根清热解毒，疏散外邪，以太子参、麦冬、生地养阴生津。全方合用，药到而病除。
（2）崩漏（功能性子宫出血）
【原文】夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖①溢。——《济生方》
【注释】①淖：原指烂泥，湖泊之意，此处是指血液大量溢出的样子。
【译文】血液妄行，都是因为热邪所致，血液有热就会大量溢出。
病案举例  王某，女，16岁。1991年8月26日初诊。月经淋漓不净1月，时多时少，多则如崩状，夹有小血块，颜色深红，稠粘，腰酸，头晕心烦，夜寐不宁，面色少华，大便干结。月经初潮14岁，常1月1行或3周1行，行则量多如注，需10—14天干净。苔薄黄，舌质红，脉细数。B超子宫未见异常。血红蛋白70g/L。诊断:青春期功血。证属心肾失交，冲任不调。治法:清心滋肾，调经止血。以黄连解毒汤加味。处方:
黄  连3g 黄芩10g  茜  草10g  黑山栀10g
黄  柏5g 丹皮5g 石莲子15g  香  附9g
生地炭12g  白芍12g  龟  甲12g  生龙齿12g
服药5剂，症情缓，经量大减，但觉神疲艰寐，原方加远志再服5剂，血止、寐安。继续巩固治疗3个月，月经周期正常，全身症状消失，血红蛋白上升到110g/L。随访至今未见复发。［许柏泉.黄连解毒汤在妇科病的应用. 光明中医，2007，22（1）：63］　　
中医解析  该患者崩漏已将2年，由于子宫的胞脉属心系于肾，阴不足，火易旺，心火亢动，又下及阴精，伤之肾气，引动肾火，致使胞络之血两无所归，故以黄连解毒汤清心火，心火不亢则血脉自无沸溢之患，配生地、白芍、龟甲宁心涵濡心液，益肾滋育肾阴；石莲子交水火而媾心肾，安宁上下君相之火邪，茜草、丹皮凉血止血而不留瘀滞；香附调龟、芍之滞，芩、连之寒，使血脉得安而运行如常；龙齿收敛浮越之气以镇心益肾。通过调节心肾阴阳之升降，使胞脉宁静，行归藏之功。本方通泄三焦之热，对于因热而出现的各种出血疾病，均可治之。
结  语
本方是治疗一切实热火毒，三焦热盛之证的代表方。以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。若便秘者，加大黄以通腑热；若吐血、衄血、发斑者，可加生地、玄参、丹皮以凉血止血；若热毒发黄者，加茵陈、大黄以清泄热毒退黄；若疔疮肿毒者，加蒲公英、金银花以清热解毒。
本方是大苦大寒之剂，易损伤脾胃，非壮实之体，实热之邪，不可轻投，而且不宜多服、久服。对于非火毒炽盛或津液受损较重者，不宜使用本方。
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-=-=-=-=- 以下内容由 wangweiheng 在 2009年07月24日 09:21am 时添加 -=-=-=-=-
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——作者

作者: 杏林童子 时间: 2009-7-23 20:23
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