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作者: 南京陈斌 时间: 2005-12-25 18:59
标题: [转帖]论方证相应说及其意义

南京中医药大学黄煌
论方证相应说及其意义
方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》，后经众多医家的发挥，成为中医临床的原则和方法。方证相应说强调方与证的对应性，证以方名，方为证立，方随证转；临床上重视抓主证，有是证则用是药，无是证则去是药，而不受病名的约束。方证相应说在理论上有鲜明的特色，在临床上也有较大的实用价值，是中医基础研究的重要内容。方证相应说的研究也是实现中医现代化阶段性目标的必要途径，具有极大的现实意义，应当引起中医界的重视。本文就其学说源流、学术内容及其意义探讨如下：
1方证相应说的源流
方证相应说首见于《伤寒论》。第317条：“病皆与方相应者，乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法，如“病如桂枝证”（166条），“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”（101条）。《金匮要略》则有“百合病”的病名。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条，比类相附”的方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述，他将方证简称为“药证”，他说：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。”并指出“须是将病对药，将药合病，乃可服之”。清代以后，仲景方证相应说越来越受到医家的重视，如喻嘉言将方证相应说通俗地解释为“有是病即有是药，病千变药亦千变”，并针对明代医学的偏弊，提出“治病必先识病，识病然后议药”的口号，在当时医学界产生了很大的影响。喻氏之后，伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中，高度评价方证相应的思想，认为“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”（《伤寒论翼·阳明病解第二》），其《伤寒来苏集》的编集以方类证，以方名证，方不拘经，充分体现了仲景方证相应的思想。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述则更为深刻。“不类经而类方”的《伤寒论类方》，是他研究《伤寒论》30年的心得。在书中徐氏指出《伤寒论》“非仲景依经立方之书，乃救误之书……盖误治之后，变症错杂，必无循经现症之理”。又认为“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”。这里的“方之治病有定”，就是方证相应。所以《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法，成为《伤寒论》研究史上的重要著作。提倡仲景方证相应思想的不仅在中国，与徐灵胎同时代的日本古方派代表吉益东洞，对仲景方证相应的思想更为推崇，认为：“医之学也，方焉耳”；“《伤寒论》唯方与证耳”；“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方”。其著作《类聚方》只述方证，不及方意药理，识证更重视实证，临证擅长运用腹诊，强调方证相应近乎过激。他成为日本古方派的重要代表人物。近现代，方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家，在中医处在危急存亡之际，开展方证研究，为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等，临床擅用经方，在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。综上所述，方证相应说始于张仲景，其后经众多医家的发挥和实践，已经成为中医临床的重要学说。
2方证相应说的基本内容
2.1 关于方方证相应说所说的方，不仅是指药物的特定组合，而是还指有明确应用指征的药物，如独参汤、甘草汤等虽均是单味药物，但也称方，这因为独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证；甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。所以，明确的应用指征对于方剂来说，是至关重要的。有方必有证，有证方能成方。历代中医的方剂数量是惊人的，《中医方剂大辞典》收方10万余首，但真正有明确应用指征的方剂却不多，而且主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》以及唐宋方书中。这些方剂配伍严谨，指征明确，只要对证用药，临床疗效比较肯定。这些方，后世称之为“经方”、“古方”。如徐灵胎所说：“上古圣人相传之方，所谓经方是也。此乃群方之祖，神妙渊微不可思议”（《兰台轨范·凡例》）。讲方证相应，必须以这些方为基础。
2.2 关于方证证，字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证，是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦，不得卧”，勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错，两目黯黑”，则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标，但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质，有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以，《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者，……汤主之”的句型，以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法，就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质，寻找方证定性定量的客观指标，将大大提高中医用药的准确率。
方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证，麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者，咸得而主之也”；“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”（《伤寒来苏集》）。所以，桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证，或称客证，是常伴随主证出现的一些症状或体征，如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等，麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系，没有主证，兼证就不能成立。例如，如果没有脉弱自汗的皮肤病，是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证，是指临床表现相类似的方证。其中有近似证，如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等；也有证相同，而程度不同者，如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证；更有表现酷似而性质完全相反者，如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。
2.3 关于方证相应相应，是互相呼应。有是证，用是方，方与证的关系，是相对应的，两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件，徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”（《金匮要略心典·序》）就是说方证必须相应，方证相应了，就是特效方，就是必效方。不对应，就是无效方。所以，一个中医临床医生的实际工作能力的标志，就在于能否识别方证或药证。前人常用“丝丝入扣”、“精细”、“绵密”等词来评价名医处方用药的水平，实际上就是评价方证相应的水平。
根据方证相应的原则，方剂必须随着证候的变化而变化，证不变方亦不变，方随证转。要做到这一点，方剂的加减就不可缺少。朱肱说：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）徐灵胎也持此观点，他说：“其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。”（《医学源流论·古方加减论》）他们所谓的“病”，就是方证，而“科”、“症”则是指“药证”。只有通过加减，才能使方与证达到相应的理想状态。徐灵胎曾指出临床使用方药的两种不良倾向：一是有药无方。“按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方”；另一种是有方无药。“或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二与病不相关者，谓之有方无药”（《医学源流论》）。很明显，这两种毛病的症结就在于忽略了方证相应的原则。徐灵胎同时也指出正确处方用药的原则：“善医者，分观之，而无药弗切于病情，合观之，而无方不本于古法，然后用而弗效，则病之故也。非医者之罪也。”无论是切于病情或本于古法，都是方证相应的一种表述。要解决有方无药，或有药无方的问题，关键就在于方证相应。
3倡导方证相应的意义
3.1 方证相应是中医治病的优势和特色中医学在认识疾病过程中，并没有采用西医学的分析还原的方法，因此治病没有从寻找特异性病因入手，而主要观察和辨别患者的机体反应状态，即使病因不同，主要反应状态相同，也给以相同的方药治疗。另一方面，按西医诊断认为是同一种疾病，由于患者的反应状态不同，所处的方药就不相同。所以，方证成为中医学诊断治疗的最为重要的单位。对于这个问题，就是在西医学尚未传入的古代，已经有所认识。清代医学家徐灵胎曾说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”（《伤寒论类方·序》）。这里所谓的“方之治病”的“病”，就是方证。“病之变迁无定”的“病”，则是指病因。临床上，疾病谱是不断变化的，但反映机体反应方式的证没有变，抓住证，就能使用古方治今病，即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病，中医学依然有其治法，目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外，用白虎汤治疗乙型脑炎，用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染，用小柴胡汤治疗艾滋病等报道，均能说明这一点。
3.2 方证相应是天然药物复方的临床应用原则天然药物的成分极其复杂，药物下咽究竟起到何种效应？要真正确明其中奥妙，恐怕相当困难。所以，若以实验室的动物实验数据，加上西医学现阶段对人体生理病理的认识，去指导对人体的天然药物的传统使用（煎剂、丸剂、散剂的传统剂型），其可靠性是值得怀疑的。更何况，我们让患者服用的是饮片，是没有分离过的天然药物，而且使用的大多是复方，少则三五味，多则一二十味，经过传统的煎煮以后，几乎所有的药物成分均要下咽，所以，希望其中某种成分起作用只是良好的愿望，事实如何又是另一回事了。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验，总结其中的规律。方证相应的临床应用原则是不容忽视的，这也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究，重视前人实践经验继承的缘由所在。
3.3 方证相应是中医诊断客观化的基础和前提中医客观化的工作，近几十年来虽投入了大量人力物力，但收效甚微，其中的原因非常复杂。但过分重视理法证的研究，而忽视方药证的研究，也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多，但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多，但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药，辨证往往空泛而笼统，就成为如清代医家徐灵胎批评一些医生的那样，“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地”（《慎疾刍言》）。如果总结和整理方证药证的识别经验，并使其规律化，就是中医诊断客观化的第一步。以此为基础，结合现代科技手段，就一定能够找到证的量化的指标，使方证药证的识别更客观和正确。
3.4 方证的识别是经方派中医的基本功方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程，是一项艰苦的思维活动。由于方证的识别具体而细致，注重这方面的训练，可以使临床思维更为细腻、绵密。尤其是经方的使用，更是中医临床上难度较高的技术，正如徐灵胎所说：“夫经方之治病，视其人学问之高下，以为效验，故或用之而愈，或用之而反害，……”（《医学源流论·禁方论》），所以，方证的识别对于训练辨证论治的能力，培养知常达变的本领，是大有好处的。需要指出的是，由于方证识别的准确率常与医者的临床经验、思想方法、即时的精神状态等诸多因素有关，故百分之百的、彻底的方证相应仅是理想中的状态。但对经方派中医来说，方证相应永远是临证始终追求的最高境界。

作者: gonmai 时间: 2005-12-26 11:50
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<伤寒论>有脉证并治之提法。能每每达到证、方相对应，是非常不简单了，就是高明的医师了。

作者: czphx 时间: 2005-12-26 22:36
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好贴。开眼界了。

作者: 君竹 时间: 2006-9-30 07:28
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下面引用由南京陈斌在 2005/12/25 06:59pm 发表的内容：
南京中医药大学黄煌
但对经方派中医来说，方证相应永远是临证始终追求的最高境界

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